Actualités d’avril 2023

 mardi 2 mai 2023  |  il y a 4 mois  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Echographie cardiaque et évaluation de la FEVG, l’IA serait elle supérieure à l’échographiste ?

Blinded, randomized trial of sonographer versus AI cardiac function assessment, 5 avril 2023, Nature

Au total, 1740 études échocardiographiques ont été assignées de manière aléatoire au groupe AI et 1755 au groupe échographiste. Les patients avaient un âge moyen de 66 ans ; 57% étaient des femmes ; et 58% étaient blancs non hispaniques ; 14%, noirs ; 12%, hispaniques ; 8%, asiatiques ; et 8%, autres ou inconnus.
Le critère d’évaluation principal était le changement de la FEVG entre l’évaluation initiale de l’IA ou de l’échographiste et l’évaluation finale du cardiologue, évaluée par la proportion d’études présentant des changements substantiels (changement supérieur à 5 %). Les cardiologues ont été invités à prédire si l’interprétation initiale avait été faite par un échographiste ou un IA. Dans l’ensemble, les cardiologues n’ont pas été en mesure de distinguer les évaluations effectuées par l’IA de celles effectuées par les échographistes. Ils ont correctement prédit la méthode d’évaluation initiale pour 32,3 % des études, ont deviné incorrectement pour 24,2 % et n’étaient pas sûrs pour 43,4 %. Des changements substantiels entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale ont été effectués dans 16,8 % des études dans le groupe AI contre 27,2 % dans le groupe échographiste ; en d’autres termes, les cardiologues étaient plus souvent d’accord avec l’évaluation initiale de l’AI. La différence absolue moyenne entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale de la FEVG était de 2,79 % pour l’IA contre 3,77 % pour les échographistes. La différence absolue moyenne entre les évaluations précédentes et finales des cardiologues était de 6,29 % pour l’IA et de 7,23 % pour les échographistes. En outre, selon les auteurs, l’IA a permis aux échographistes et aux cardiologues de gagner du temps. Les limites de l’étude comprennent la population d’un seul centre, le manque de puissance pour évaluer les résultats à long terme basés sur les différences dans les évaluations de la FEVG, et le besoin de plus d’exemples de formation pour le modèle d’IA.
Plus de 3 500 échocardiographies ont ainsi été étudiées et la proportion de corrections apportées après examen par des cardiologues était de 16,8 % dans le groupe IA et de 27,2 % dans le groupe échographiste, ce qui suggère une supériorité de l’IA. La différence absolue moyenne entre les évaluations initiale et finale de la FEVG était de 2,79 % dans le groupe AI contre 3,77 % dans le groupe échographiste, ce qui montre une fois de plus la supériorité de l’AI. Force est de constater que l’IA fait mieux que les échographistes !
Pour les patients qui subissent un échocardiogramme afin d’évaluer la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), une évaluation initiale par intelligence artificielle (IA) s’est révélée non inférieure et même supérieure à l’évaluation par des échographistes dans le cadre d’une étude randomisée en aveugle.
Les cliniciens ne seront cependant pas encore remplacés par l’IA. Ils doivent encore examiner et confirmer les résultats, même si l’IA peut les rendre plus rapides et plus précis. L’IA a actuellement toujours besoin de la supervision d’un clinicien.

 La programmation de la date de l’accouchement à terme pourrait réduire de moitié le risque de pré-éclampsie

Preeclampsia Prevention by Timed Birth at Term, Hypertension, 10 avril 2023

Cette analyse observationnelle a enrôlé de près de 90 000 grossesses. La prééclampsie à terme est survenue avec une fréquence similaire chez les femmes ayant subi un dépistage systématique au cours du premier trimestre et chez les femmes à risque ayant subi un dépistage au cours du troisième trimestre. Dans l’ensemble, les femmes à risque ont accouché en moyenne à 40 semaines d’aménorrhée (SA), les deux tiers d’entre elles ayant un début de travail spontané, environ un quart d’entre elles ont accouché par césarienne.
 Dans une étude de cohorte a porté sur des grossesses uniques avec accouchement à > 24 SA, sans anomalie majeure, dans deux hôpitaux britanniques : lors des visites de routine entre la 11e et la 13e semaine de gestation, 57 131 grossesses ont été dépistées et 1138 cas de prééclampsie à terme se sont déclarés. La plupart des parturientes avaient une trentaine d’années et avaient un IMC à la limite supérieure de la normale. Environ 10 % d’entre elles étaient fumeuses, moins de 3 % avaient des antécédents médicaux d’hypertension artérielle, de diabète de type 2 ou de maladie auto-immune, et 3,9 % avaient des antécédents familiaux de prééclampsie.
 Dans une autre cohorte, 29 035 grossesses ont été examinées à 35-36 SA et une prééclampsie à terme s’est développée chez 619 femmes. Les caractéristiques démographiques et les caractéristiques de la grossesse étaient similaires à celles des femmes dépistées à 11-13 semaines, bien que l’IMC moyen soit plus élevé. Les risques de prééclampsie spécifiques aux patientes ont été déterminés à l’aide des recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni et du modèle de risques concurrents de la Fetal Medicine Foundation (MRC). Le moment de l’accouchement pour la prévention de la pré-éclampsie à terme a été évalué à 37, 38, 39 et 40 semaines ou, en fonction du risque de pré-éclampsie, à 35-36 semaines selon le MRC. Les principaux résultats étaient la proportion de pré-éclampsie à terme évitée et le nombre d’accouchements nécessaires pour éviter un cas de pré-éclampsie à terme. Les auteurs ont constaté que, dans l’ensemble, la proportion de prééclampsie à terme évitée était la plus élevée et le nombre de naissances nécessaires le plus faible pour le dépistage de la prééclampsie à 35-36 semaines plutôt qu’à 11-13 semaines. Pour l’accouchement à 37 semaines, moins de cas de prééclampsie ont été évités avec les critères NICE (28,8 %) qu’avec le MRC (59,8 %), et le nombre de cas nécessaires à l’accouchement était plus élevé (16,4 contre 6,9, respectivement). À 35-36 semaines, l’approche fondée sur la stratification des risques a permis une prévention de la prééclampsie (57,2 %) et un nombre d’accouchements nécessaires (8,4) similaires, mais moins de femmes auraient été induites à 37 semaines (1,2 % contre 8,8 %).
Bien que ces données préliminaires soient prometteuses, elles ne sont pas suffisantes pour adopter l’accouchement programmé dans la pratique quotidienne. Des études prospectives qui fourniront des preuves suffisantes de l’efficacité et de l’innocuité de cette approche suivront probablement.

 Le fait d’être une femme immigrée et de vivre dans des quartiers défavorisés est un facteur de risque indépendamment de morbi-mortalité néonatale

Morbidity and mortality of newborns born to immigrant and nonimmigrant females residing in low-income neighbourhoods, CMAJ, 17 avril 2023

Les auteurs de cette étude de cohorte basée sur la population ont cherché à comparer le risque de morbidité et de mortalité néonatales sévères (RMMNS) entre les nouveau-nés de mères immigrées et non immigrées résidant dans des quartiers à faibles revenus. Les données administratives des femmes résidant dans des quartiers défavorisés en Ontario, qui ont eu une naissance vivante unique à l’hôpital entre 20 et 42 semaines de gestation, entre 2002 à 2019. Le résultat principal était un critère composite avec 16 diagnostics, comprenant la mort néonatale et 7 complications néonatales, survenues dans les 27 jours après la naissance. Ainsi 148 050 et 266 191 naissances vivantes chez des mères immigrantes et non immigrantes ont été analysées respectivement. Comparativement aux nouveau-nés de femmes non immigrantes, le RMMNS était moins fréquent chez les nouveau-nés de femmes immigrantes (49,7 contre 65,6 pour 1000 naissances vivantes), avec un RR ajusté de 0,76 (IC 95 % 0,74 à 0,79). La complication néonatale la plus fréquente était la nécessité d’une assistance respiratoire. Par rapport aux nouveau-nés de femmes non immigrées, le risque de MMN était le plus élevé chez les immigrées de Jamaïque (RR ajusté 1,14, IC à 95 % 1,05 à 1,23) et du Ghana (RR ajusté 1,20, IC à 95 % 1,05 à 1,38), et le plus faible chez les immigrées de Chine (RR ajusté 0,44, IC à 95 % 0,40 à 0,48). Dans les zones urbaines à faibles revenus, les nouveau-nés de femmes immigrées présentaient un risque globalement plus faible de MMN que ceux de femmes non immigrées, avec des variations considérables en fonction du lieu de naissance de la mère et de la durée de résidence. Les initiatives devraient se concentrer sur l’amélioration de la santé avant la conception et des soins périnataux au sein des sous-groupes de femmes résidant dans des quartiers à faibles revenus. La période néonatale, qui s’étend de la naissance à 27 jours après, est la période la plus vulnérable pour la survie du nourrisson. Environ 75 % des décès de nourrissons surviennent au cours de cette période, principalement en raison de la prématurité et d’autres conditions qui peuvent souvent être évitées grâce à des soins obstétriques et néonatals opportuns. Dans les pays à revenu élevé, l’amélioration des soins de santé a entraîné une baisse de la mortalité néonatale. En conséquence, la recherche et la surveillance de la santé publique se sont de plus en plus concentrées sur la morbidité néonatale sévère (MNS), qui désigne un nouveau-né ayant survécu à une complication grave pendant la naissance ou la période néonatale. L’identification des nouveau-nés présentant un risque élevé de MNS est cruciale car elle a de graves implications pour l’enfant survivant et pour sa famille. Peu de recherches se sont penchées sur le SNM dans les pays à revenu élevé. Le fait de vivre dans une région à faible revenu et d’être immigré est associé de manière indépendante à des résultats néonataux défavorables.

 Un nouveau stimulateur cérébral peu invasif peut réduire la fréquence des crises d’épilepsie d’au moins 50 % chez les patients atteints d’épilepsie focale pharmacorésistante.

Focal Cortex Stimulation With a Novel Implantable Device and Antiseizure Outcomes in 2 Prospective Multicenter Single-Arm Trials, JAMA Neurol. Published online, April 3, 2023

Une nouvelle méthode de neurostimulation peu invasive a montré son efficacité dans l’épilepsie pharmacorésistante, ce qui offre une nouvelle chance à un groupe considérable de patients atteints d’épilepsie focale dont le succès thérapeutique est actuellement limité.
Cette méta-analyse concerne deux essais cliniques EASEE II et PIMIDES I, premiers essais sur l’homme du système qui ont été menés dans sept centres européens de traitement de l’épilepsie portant sur la stimulation focale du cortex (SFC) à l’aide d’un système de neuromodulation épicrânienne appelé Epicranial Application of Stimulation Electrodes for Epilepsy (EASEE). L’électrode est placée après anesthésie générale dans la région corticale, point de départ des crises d’épilepsie. Le dispositif fonctionne comme un stimulateur cardiaque en empêchant une synchronisation anormale du cerveau, ce qui contribue à maintenir des rythmes cérébraux normaux. Les essais ont inclus 33 patients qui ont subi au moins trois crises d’épilepsie focales par mois non contrôlées par au moins deux médicaments anti épileptiques. Au total, 32 personnes ont été traitées au moins jusqu’à la visite de suivi 8 mois après l’implantation. Le critère d’évaluation principal, une réponse au traitement définie comme une réduction de 50 % de la fréquence des crises, a été atteint par 17 des 32 participants (53,1 %) à 6 mois. Le traitement a continué à montrer une plus grande efficacité au fil du temps, et les 6 répondeurs précoces au cours des 3 premiers mois de traitement SFC sont restés répondeurs au cours des 3 mois suivants. Au cours du sixième mois de traitement, 4 des 32 patients (12,5 %) n’ont eu aucune crise. Aucun événement indésirable grave n’a été signalé, à contrario des dispositifs implantés au niveau intracrânien, pour lesquels le taux d’hémorragie intracérébrale est d’environ 5 %. Ce dispositif représente une nouvelle stimulation potentiellement moins invasive qui pourrait contribuer au traitement de l’épilepsie difficile à contrôler, mais nous devons attendre des données supplémentaires pour déterminer sa place dans l’arsenal thérapeutique antiépileptique. Après six mois de traitement, 53 % des patients dont les crises n’étaient pas contrôlées, même après avoir essayé jusqu’à sept médicaments antiépileptiques, ont signalé une réduction d’au moins 50 % de la fréquence des crises. Ces résultats globaux sont encourageants, un suivi plus approfondi serait nécessaire pour voir si l’amélioration persiste, voire s’accroît avec le temps.

 Hématome sous-dural traumatique : craniotomie ou craniectomie décompressive ?

Decompressive Craniectomy versus Craniotomy for Acute Subdural Hematoma, NEJM, April 23, 2023

L’hématome sous-dural traumatique nécessite souvent une évacuation chirurgicale par craniotomie ou craniectomie décompressive. Si la craniectomie, au cours de laquelle le volet n’est pas remis en place, peut présenter l’avantage de réduire l’hypertension intracrânienne, les chercheurs notent qu’il n’a pas été clairement établi qu’elle était associée à de meilleurs résultats. L’avantage de remettre l’os en place est qu’il n’est pas nécessaire de ramener le patient pour une reconstruction ou un remplacement osseux des semaines ou des mois plus tard. On évite une deuxième opération. A contrario, si l’œdème cérébral est important pendant les jours qui suivent l’opération, la pression nitra-crânienne augmentera. Cette étude internationale, multicentrique a recruté des patients présentant des hématomes sous-duraux aigus traumatiques nécessitant une évacuation chirurgicale. Tous avaient des lambeaux osseux d’un diamètre antéropostérieur d’au moins 11 cm. Après l’ablation du caillot, les patients ont été répartis au hasard pour subir une craniotomie ou une craniectomie. Les patients du groupe craniotomie (n = 228 ; âge moyen, 48 ans ; 78,1 % d’hommes, 51,5 % de Blancs, 44,1 % d’Asiatiques/Sud-Est Asiatiques) pouvaient subir ultérieurement une craniectomie décompressive si nécessaire. Dans le groupe craniectomie (n = 222 ; âge moyen, 49 ans ; 80,6% d’hommes, 53,4% de Blancs, 41,1% d’Asiatiques/Sud-Est Asiatiques), certains patients ont subi une intervention chirurgicale pour remplacer la partie manquante du crâne par du titane, du matériel synthétique ou le lambeau osseux d’origine. À 12 mois, 215 patients du groupe craniotomie et 211 du groupe craniectomie décompressive ont été évalués. Les résultats étaient similaires ; il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le résultat principal - les scores sur l’échelle étendue de Glasgow, une échelle de huit points allant de la mort à la guérison sans problème lié à la blessure (P = 0,32). À 12 mois, le décès était survenu chez 30,2 % des patients du groupe craniotomie et chez 32,2 % de ceux du groupe craniectomie ; un état végétatif était survenu chez 2,3 % et 2,8 %, respectivement, et un bon rétablissement inférieur ou supérieur était survenu chez 25,6 % et 19,9 %, rapportent les chercheurs. Une reprise chirurgicale crânienne a été pratiquée dans les deux semaines pour 14,6 % des patients du groupe craniotomie et pour 6,9 % des patients du groupe craniectomie. Il semblerait que ces patients dans les deux groupes n’ont pas d’œdème cérébral prononcé, ce qui expliquerait l’absence de différence entre les groupes. Il semble probable que la craniotomie soit moins coûteuse, puisqu’elle évite une seconde opération pour remplacer la partie manquante du crâne. Ces résultats suggèrent que les neurochirurgiens devraient remplacer le volet osseux après l’opération initiale si le cerveau n’est pas trop œdématié.

 OxMIS, un score prédictif de risque de suicide chez les patients atteints d’une maladie psychiatrique sévère

Predicting suicide risk in 137,112 people with severe mental illness in Finland : external validation of the Oxford Mental Illness and Suicide tool (OxMIS), Nature, TP, 18 avril 2023

Le questionnaire d’évaluation Oxford Mental Illness and Suicide Tool (OxMIS), qui comporte 17 items, est conçu pour prédire le risque de suicide à 12 mois chez les sujets souffrant de maladie mentale grave de type schizophrénie ou trouble bipolaire. Il se base sur la présence de facteurs de risque tels que les profils familiaux, antisociaux et les informations relatives à l’automutilation. L’utilité clinique d’OxMIS a déjà été démontré dans deux études dans des pays différents. Comme tout outil de prédiction du risque clinique, il n’améliorera pas les résultats s’il n’est pas associé à des interventions efficaces. Le score OxMIS a été validé préalablement dans une étude de cohorte de 75 000 personnes atteintes de troubles mentaux sévères en Suède. Reconnaissant le manque de modèles pronostiques validés en externe dans le domaine de la santé mentale, l’équipe a voulu valider l’instrument dans un nouvel échantillon basé sur la population en Finlande. Les auteurs ont accédé à des informations sur le diagnostic et le traitement des patients à partir du registre finlandais des soins de santé, concernant toutes les personnes âgées de 15 à 65 ans diagnostiquées avec une maladie mentale sévère entre 1996 et 2017. Ils ont inclus plus de 137 100 patients atteints de troubles somatiques ou de troubles bipolaires pour un total de plus de 5 millions d’épisodes de séjours hospitaliers ou traitements ambulatoires. Les auteurs ont comparé cette cohorte au registre des causes de décès afin d’identifier les personnes décédées par suicide dans les 12 mois suivant un épisode de traitement index. Les auteurs constatent que 1 475 patients sont décédées par suicide dans l’année qui a suivi leur épisode index (1,1 %). Chaque patient s’est vu attribuer un score de risque de suicide clinique basé sur les informations cliniques, les traits familiaux, les informations sur les ordonnances et les comorbidités. En utilisant OxMIS, les chercheurs ont constaté que l’instrument prédisait avec précision le suicide. Dans 70 % des cas où les chercheurs ont sélectionné au hasard deux personnes de l’échantillon, dont l’une est décédée par suicide et l’autre non, la personne décédée par suicide avait un score de risque OxMIS plus élevé. Le modèle a surestimé le risque pour les patients présentant un risque de suicide extrêmement élevé (ceux dont le risque de suicide prédit est de > 5%). Les auteurs rappellent que l’OxMIS n’est pas destiné à remplacer la prise de décision clinique, mais plutôt à la renforcer.

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