Actualités d’avril 2024

 vendredi 3 mai 2024  |  il y a 1 semaine  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Réanimation du sepsis, quelles sont les pratiques médicales relatives au remplissage et au recours aux amines pressives

Understanding How Clinicians Personalize Fluid and Vasopressor Decisions in Early Sepsis Management, JAMA Netw Open. 19 avril 2024 ;7(4):e247480

Des essais récents sur le sepsis suggèrent que la réanimation avec remplissage classique comparée à la réanimation avec un remplissage restreint donne des résultats similaires. Ces essais ont utilisé des approches généralisées de la réanimation, et on sait peu de choses sur la façon dont les cliniciens personnalisent l’administration des fluides et des vasopresseurs dans la pratique. Cette étude par sondage auprès de cliniciens américains inscrits sur la liste des membres de la Society of Critical Care Medicine a été menée de novembre 2022 à janvier 2023. Les enquêtes contenaient 10 types de patients atteints de sepsis pour lesquels les facteurs cliniques pertinents (par exemple, le volume de fluides reçus et l’état de la volémie) étaient randomisés. Les répondants ont choisi les prochaines étapes de la prise en charge. L’analyse des données a été réalisée de février à septembre 2023. En utilisant une régression logistique multivariable, les associations des facteurs cliniques avec les décisions concernant l’administration de fluides, l’initiation du vasopresseur et la voie du vasopresseur ont été testées. Les résultats sont présentés sous forme de proportions ajustées avec des IC à 95 %. Sur les 11 203 cliniciens invités, 550 (4,9 % ; 261 hommes [47,5 %] et 192 femmes [34,9 %] ; 173 ayant plus de 15 ans de pratique [31,5 %]) ont répondu à au moins une vignette et ont été inclus. La majorité d’entre eux étaient des médecins (337 répondants [61,3 %]) et des personnes formées aux soins intensifs (369 répondants [67,1 %]). Le volume de liquide déjà reçu par un patient a été associé aux décisions de réanimation. Après 1L de remplissage, 82,5 % (IC 95 %, 80,2 %-84,8 %) des répondants ont poursuivi le remplissage et 55,0 % (IC 95 %, 51,9 %-58,1 %) ont commencé à administrer des vasopresseurs. Après 5L de liquide, 17,5 % (IC 95 %, 15,1 %-19,9 %) des répondants ont prescrit plus de liquide et 92,7 % (IC 95 %, 91,1 %-94,3 %) ont commencé à administrer des vasopresseurs. Un plus grand nombre de répondants ont prescrit des liquides lorsque l’examen du patient a révélé un état volumétrique sec par rapport à un état volumétrique surchargé (proportion ajustée, 66,9 % [IC à 95 %, 62,5 %-71,2 %] vs proportion ajustée, 26,5 % [IC à 95 %, 22,3 %-30,6 %]). Les antécédents médicaux, l’état respiratoire, la tendance du lactate et les lésions rénales aiguës ont eu de faibles associations avec les décisions relatives aux fluides et aux vasopresseurs. Dans 1023 des 1127 cas (90,8 %) où le patient n’avait pas d’accès central, les répondants étaient prêts à commencer à administrer des vasopresseurs au moyen d’un cathéter intraveineux périphérique. Dans les cas où les patients recevaient déjà de la noradrénaline par voie périphérique, les répondants étaient plus enclins à poser un cathéter central à des doses de noradrénaline plus élevées de 0,5 µg/kg/min (proportion ajustée, 78,0 % ; IC à 95 %, 74. 7%-81,2%) vs 0,08 µg/kg/min (proportion ajustée, 25,2% ; IC 95%, 21,8%-28,5%) et après 24 heures (proportion ajustée, 59,5% ; IC 95%, 56,6%-62,5%) vs 8 heures (proportion ajustée, 47,1% ; IC 95%, 44,0%-50,1%). Ces résultats suggèrent que le volume de liquide reçu est le facteur prédominant associé aux décisions concernant les liquides et les vasopresseurs, l’emportant sur de nombreux autres facteurs cliniques. Le recours aux vasopresseurs périphériques est fréquente.Les futures études visant à personnaliser la réanimation doivent prendre en compte les volumes de fluides et intégrer des outils spécifiques pour aider les cliniciens à personnaliser la réanimation.

JAMA Netw Open. 2024 ;7(4):e247480. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.7480

 Quelle est la place de l’évacuation par méthode peu invasive précoce des hématomes intracérébraux ?

Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage, 10 avril 2024, N Engl J Med 2024 ;390:1277-128

Les essais d’évacuation chirurgicale des hémorragies intracérébrales supratentorielles n’ont généralement pas montré de bénéfice fonctionnel. On ne sait pas si une évacuation chirurgicale peu invasive précoce donnerait de meilleurs résultats qu’une prise en charge médicale. Dans cet essai randomisé multicentrique portant sur des patients présentant une hémorragie intracérébrale aiguë, l’ablation chirurgicale de l’hématome a été comparé à la prise en charge médicale. Les patients ayant subi une hémorragie lobaire ou des ganglions de la base antérieure avec un volume d’hématome de 30 à 80 ml ont été assignés, dans un rapport 1:1, dans les 24 heures suivant le moment où ils ont été reconnus bien portants pour la dernière fois, à l’ablation chirurgicale mini-invasive de l’hématome plus une prise en charge médicale basée sur des directives (groupe chirurgie) ou à une prise en charge médicale basée sur des directives uniquement (groupe témoin). Le principal critère d’évaluation de l’efficacité était le score moyen sur l’échelle de Rankin modifiée pondérée en fonction de l’utilité (de 0 à 1, les scores les plus élevés indiquant de meilleurs résultats, selon l’évaluation des patients) à 180 jours, avec un seuil préspécifié de probabilité postérieure de supériorité de 0,975 ou plus. L’essai comprenait des règles d’adaptation des critères de recrutement en fonction de la localisation de l’hémorragie. L’un des principaux critères d’évaluation de la sécurité était le décès dans les 30 jours suivant l’inscription. Au total, 300 patients ont été enrôlés, parmi lesquels 30,7 % présentaient des hémorragies des ganglions de la base antérieure et 69,3 % des hémorragies lobaires. Seuls les patients présentant des hémorragies lobaires ont été inclus. Le score moyen sur l’échelle de Rankin modifiée pondérée par l’utilité à 180 jours était de 0,458 dans le groupe chirurgie et de 0,374 dans le groupe contrôle (différence, 0,084 ; intervalle de crédibilité bayésien à 95 %, 0,005 à 0,163 ; probabilité postérieure de supériorité de la chirurgie, 0,981). La différence moyenne entre les groupes était de 0,127 (intervalle de crédibilité bayésien à 95 %, 0,035 à 0,219) chez les patients présentant des hémorragies lobaires et de -0,013 (intervalle de crédibilité bayésien à 95 %, -0,147 à 0,116) chez ceux présentant des hémorragies des ganglions de la base antérieure. Le pourcentage de patients décédés à 30 jours était de 9,3 % dans le groupe chirurgie et de 18,0 % dans le groupe contrôle. Cinq patients (3,3 %) du groupe chirurgie ont présenté une nouvelle hémorragie postopératoire et une détérioration neurologique. Chez les patients qui ont pu être opérés dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale aiguë, l’évacuation mini-invasive de l’hématome a permis d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels à 180 jours que ceux qui ont bénéficié d’une prise en charge médicale conforme aux recommandations.L’effet de la chirurgie semble être attribuable à l’intervention sur les hémorragies lobaires.

N Engl J Med 2024 ;390:1277-1289 DOI : 10.1056/NEJMoa23084

 La complication la plus fréquente de l’AC/FA n’est pas l’accident vasculaire cérébral ni l’infarctus du myocarde mais bien l’insuffisance cardiaque.

Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022 : Danish, nationwide, population based cohort study, BMJ, 17 Avril 2024

Cette étude de cohorte, basée sur la population a été réalisée au Danemark du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2022. Ont été inclus 3,5 millions de personnes (51,7 % de femmes et 48,3 % d’hommes) qui ne souffraient pas de fibrillation auriculaire à l’âge de 45 ans ou plus et ont été suivies jusqu’à l’apparition d’une fibrillation auriculaire. Ainsi 362 721 personnes ont présenté une fibrillation auriculaire (46,4 % de femmes et 53,6 % d’hommes) et ont été suivies jusqu’à l’apparition d’une insuffisance cardiaque, d’un accident vasculaire cérébral ou d’un infarctus du myocarde. Le risque de fibrillation auriculaire au cours de la vie a augmenté, passant de 24,2 % en 2000-10 à 30,9 % en 2011-22 (différence de 6,7 % (intervalle de confiance à 95 % de 6,5 % à 6,8 %)). La complication la plus fréquente de l’a fibrillation auriculaire était l’insuffisance cardiaque avec un risque de 42,9 % en 2000-10 et de 42,1 % en 2011-22 (-0,8 % (-3,8 % à 2,2 %)). Les personnes atteintes de fibrillation auriculaire ont perdu 14,4 années de vie sans insuffisance cardiaque. Les risques d’AVC et d’infarctus du myocarde au cours de la vie après une fibrillation auriculaire ont légèrement diminué entre les deux périodes, passant de 22,4 % à 19,9 % pour l’AVC (-2,5 % (-4,2 % à -0,7 %)) et de 13,7 % à 9,8 % pour l’infarctus du myocarde (-3,9 % (-5,3 % à -2,4 %)). Aucune preuve n’a été apportée d’une diminution significative entre les hommes et les femmes. Le risque de fibrillation auriculaire au cours de la vie a augmenté au cours des deux décennies de suivi. Chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire, environ deux sur cinq ont développé une insuffisance cardiaque et une sur cinq a subi un accident vasculaire cérébral au cours du reste de leur vie après le diagnostic de fibrillation auriculaire, sans amélioration ou avec une amélioration minime au fil du temps. Les risques d’accident vasculaire cérébral et les stratégies de prévention de l’insuffisance cardiaque sont nécessaires pour les patients atteintes de fibrillation auriculaire.

Atrial fibrillation. Image Credit : Alila Medical Media / Shutterstock

 Mise à jour 2024 des Recommandations formalisées d’experts sur l’ablation de la fibrillation auriculaire

2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, EP Europace, Volume 26, Issue 4, April 2024

Au cours des trente dernières années, l’ablation de la fibrillation auriculaire (FA) est devenue un traitement sûr et efficace, fondé sur des données probantes, pour gérer l’arythmie cardiaque la plus courante. En 2007, le premier document de consensus conjoint d’experts a été publié, guidant les professionnels de santé impliqués dans l’ablation par cathéter ou chirurgicale de la fibrillation auriculaire. L’accumulation des données de recherche et les progrès technologiques ont entraîné une évolution rapide du paysage dans le domaine de l’ablation par cathéter et chirurgicale de la FA, soulignant ainsi la nécessité de versions régulièrement mises à jour de ce partenariat, qui ont été publiées en 2012 et en 2017. Sept ans après le dernier consensus, un document actualisé a été jugé nécessaire pour définir un cadre contemporain pour la sélection et la prise en charge des patients considérés pour ou subissant une ablation de la FA par cathéter ou chirurgicale. Ce consensus est le fruit d’un effort conjoint des sociétés d’électrophysiologie cardiaque collaboratrices, à savoir l’European Heart Rhythm Association, la Heart Rhythm Society, l’Asia Pacific Heart Rhythm Society et la Latin American Heart Rhythm Society.

 Le périmètre abdominal aurait il une influence sur la fréquence des crises d’asthme ?

The association between waist circumference and adult asthma attack using nationally representative samples, BMC Public Health volume 24, Article number : 1158 (avril 2024)

Un lien semble établi entre un indice de masse corporelle (IMC) élevé et l’asthme, mais l’association entre obésité abdominale et les crises d’asthme n’a pas fait l’objet d’études approfondies. Les auteurs de cette étude transversale, ont analysé les données de 5 530 adultes américains asthmatiques. Les participants ont été classés en deux groupes en fonction de leur type d’asthme : avec ou sans exacerbation sous forme de crises d’asthme. L’association entre le tour de taille et la crise d’asthme a été recherchée. L’âge médian de tous les participants était de 43 ans, le tour de taille médian de 98,9 cm et l’IMC médian de 28,50 kg/m2. Les participants du groupe crise d’asthme avaient un tour de taille significativement plus élevé que ceux du groupe sans crise (P < 0,001). Après ajustement complet pour l’obésité définie par l’indice de masse corporelle, l’âge, le sexe, la race, le niveau d’éducation, le niveau de pauvreté, le tabagisme et le syndrome métabolique, chaque augmentation de 5 cm du tour de taille entraînait une probabilité de crise d’asthme 1,06 fois plus élevée. L’analyse spline cubique restreinte pondérée a démontré un risque accru de crises d’asthme avec l’augmentation du tour de taille. Les analyses de sous-groupes ont confirmé cette relation dans divers groupes différenciés par le sexe, l’âge et le tabagisme. En appliquant une définition plus stricte de la crise d’asthme, les modèles de régression logistique pondérée ont montré une association significative entre le tour de taille et la crise d’asthme. Il semblerait donc que le tour de taille est un facteur prédictif indépendant des crises d’asthme. Ces résultats soulignent l’importance de la mesure du tour de taille dans l’évaluation du risque de crise d’asthme chez les patients asthmatiques.

BMC Public Health 24, 1158 (2024).

 L’Argon, gaz rare neutre et indolore, a t il un effet neuroprotecteur thérapeutique chez l’homme ?

Treatment with inhaled Argon : a systematic review of pre-clinical and clinical studies with meta-analysis on neuroprotective effect, The Lancet, 30 avril 2024

L’argon (Ar) a été proposé comme agent thérapeutique potentiel dans de multiples conditions cliniques, en particulier pour la protection des organes.Cependant, des données contradictoires sur les modèles précliniques, ainsi qu’une grande variabilité dans les protocoles d’administration de l’Ar et les évaluations des résultats, ont été rapportées.L’objectif de cette étude était de passer en revue les données sur le traitement par Ar, avec une recherche approfondie sur son effet neuroprotecteur, et de résumer tous les protocoles d’administration testés. En utilisant la base de données PubMed, toutes les études précliniques et cliniques existantes sur le traitement par l’Ar ont été systématiquement examinées (enregistrement : https://doi.org/10.17605/OSF.IO/7983D).Les titres et les résumés des études ont été examinés, et les données des études pertinentes ont été extraites après l’examen du texte intégral.Les critères d’exclusion comprenaient l’absence de texte intégral et la langue autre que l’anglais. En outre, une méta-analyse a été réalisée pour évaluer le potentiel de l’Ar en tant qu’agent neuroprotecteur dans différentes conditions cliniques : arrêt cardiaque, lésion cérébrale traumatique, accident vasculaire cérébral ischémique, encéphalopathie hypoxique-ischémique périnatale, hémorragie sous-arachnoïdienne. Les différences moyennes standardisées pour les mesures neurologiques, cognitives et locomotrices, histologiques et physiologiques ont été évaluées à l’aide de tests appropriés et de variables cliniques et de laboratoire. Les études in vivo ont été évaluées pour le risque de biais à l’aide de l’outil du Systematic Review Center for Laboratory Animal Experimentation, tandis que les études in vitro ont été évaluées à l’aide d’un outil développé par le Bureau de l’évaluation et de la traduction en matière de santé (Office of Health Assessment and Translation). L’examen systématique a permis de détecter 60 études expérimentales (16 in vitro, 7 ex vivo, 31 in vivo, 6 in vitro et in vivo) portant sur le rôle de l’Ar. Une seule étude clinique a été trouvée.Les données de six études in vitro et de dix-neuf études in vivo ont été incluses dans les méta-analyses.Dans les modèles précliniques, l’administration d’Ar a entraîné une amélioration des résultats neurologiques, cognitifs et locomoteurs, ainsi que des résultats histologiques, sans modification des paramètres physiologiques (c’est-à-dire en l’absence d’effets indésirables). Cette revue systématique et cette méta-analyse basées sur des études expérimentales soutiennent l’effet neuroprotecteur de l’Ar, fournissant ainsi une justification pour l’application potentielle du traitement de l’Ar chez l’homme. Malgré le respect des lignes directrices et des méthodologies établies, les limites de la disponibilité des données ont empêché d’effectuer des analyses plus approfondies pour étudier les sources potentielles d’hétérogénéité dues à la conception de l’étude.

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