Actualités d’octobre 2022

 mardi 1er novembre 2022  |  il y a 2 semaines  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

Recommandations de l’ACC sur l’évaluation de la douleur thoracique dans les services d’urgence

2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department : A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol. 11 octobre 2022

Principaux points résumés
1 L’électrocardiogramme (ECG) reste le meilleur examen initial pour l’évaluation de la douleur thoracique aux urgences et doit être réalisé et interprété dans les 10 minutes suivant l’arrivée aux urgences.
2 Chez les patients qui arrivent en ambulance, l’ECG préhospitalier doit être revu, car les changements ischémiques peuvent avoir disparu avant l’arrivée aux urgences.
3 Lorsque l’ECG révèle des signes d’infarctus aigu ou d’ischémie, les soins ultérieurs doivent suivre les directives actuelles pour la prise en charge de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et du SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS).
4 Les patients présentant un ECG non ischémique peuvent entrer dans un schéma de décision accéléré conçu pour permettre une évaluation rapide du risque et l’exclusion d’un SCA.
5 Les patients qui sont hémodynamiquement instables, qui présentent des arythmies significatives ou des signes d’insuffisance cardiaque significative doivent être évalués et traités de manière appropriée et ne sont pas candidats à un schéma de décision accéléré.
6 La troponine T cardiaque à haute sensibilité (hs-cTnT) et la troponine I cardiaque à haute sensibilité (hs-cTnI) sont les biomarqueurs privilégiés pour l’évaluation d’un éventuel SCA.
7 Les patients classés à faible risque (exclusion) à l’aide des schémas de décision actuels basés sur la hs-cTn peuvent généralement sortir directement des urgences sans test supplémentaire, bien que des tests en ambulatoire puissent être envisagés dans certains cas.
8 Les patients dont les valeurs initiales de hs-cTn sont considérablement élevées ou qui présentent des changements dynamiques significatifs sur une période de 1 à 3 heures sont classés dans la catégorie anormale/à haut risque et doivent être classés selon la définition universelle de l’infarctus du myocarde (IM) de type 1 ou 2 ou de la lésion cardiaque non ischémique aiguë ou chronique.
9 Les patients à haut risque doivent généralement être admis en milieu hospitalier pour une évaluation et un traitement complémentaires.
10 Les patients jugés à risque intermédiaire avec le schéma de décision doivent faire l’objet d’une observation supplémentaire avec des mesures répétées de hs-cTn après 3 à 6 heures et une évaluation du risque à l’aide du score HEART modifié (histoire, ECG, âge, facteurs de risque et troponine) ou du score EDACS (ED assessment of chest pain).
11 Les tests non invasifs doivent être envisagés pour le groupe à risque intermédiaire, sauf si des caractéristiques à faible risque sont identifiées à l’aide des scores de risque ou si des tests non invasifs ont été effectués récemment avec des résultats normaux ou à faible risque.

Les patients asthmatiques vu aux urgences vivent-ils plus fréquemment dans des logements insalubres ?

33 Mapping Emergency Department Asthma Visits to Identify Poor Quality Housing, AEM, 1er octobre 2022

Cette étude a porté sur 11 429 visites aux urgences pour 6366 enfants et adultes vus aux urgences de l’hôpital Yale New Haven (USA) pour des problèmes liés à l’asthme entre mars 2013 et août 2017. La région présente la cinquième plus forte prévalence de l’asthme aux États-Unis en raison de la qualité de son air, de ses pollens et de la qualité de ses logements. Les auteurs ont constaté que l’augmentation des visites aux urgences pour asthme était associée à une insalubrité des logements et à l’absence ou l’échec de visites d’inspection des domiciles par les autorités sanitaires.
Si les liens entre l’asthme et les logements de mauvaise qualité susceptibles d’abriter des allergènes ont été bien documentés, l’étude actuelle va plus loin en examinant les logements jusqu’au niveau des parcelles individuelles et suggère que les visites d’hôpitaux pour asthme peuvent être utilisées pour identifier plus tôt les conditions de logements insalubres. De plus les auteurs déclarent qu’au delà de limiter l’exposition des patients asthmatiques aux allergènes de moisissures, de souris et de rats, et de cafards, l’amélioration précoce des logements de mauvaise qualité pourrait aider l’asthme en réduisant le stress.

Accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur vu aux urgences, le score AIT canadien peut aider à déterminer la filière de prise en charge

Transient ischemic attack and minor stroke : diagnosis, risk stratification and management, CMAJ 11 Octobre 2022

La distinction entre AIT et AVC mineur semble peu pertinente et les auteurs recommandent un terme générique de "syndrome ischémique cérébro-vasculaire aigu" (SICVA).

La stratégie recommandée par l’équipe pour le diagnostic et la prise en charge des SICVA
Diagnostic La perte soudaine de la fonction motrice et un trouble de la parole sont de bons indicateurs ; des symptômes négatifs (p. ex., perte de la vision plutôt que des flash lumineux)
Évaluation du risque Utilisation du score canadien de l’AIT pour stratifier le risque d’accident vasculaire cérébral après sept jours (risque faible : <1 %, risque moyen : 1 % à 5 %, risque élevé : >5 %)
Examens TDM cérébral dans les 48 heures ; imagerie vasculaire pour identifier la sténose carotidienne chez les patients à risque moyen à élevé, déterminée sur la base du score canadien de l’AIT ; ECG pour identifier la fibrillation auriculaire ou le flutter et optimiser l’utilisation d’anticoagulants ; si l’indice de suspicion est élevé, l’échocardiographie doit être utilisée pour rechercher des thromboses cardioemboliques.
Prise en charge Double traitement antiplaquettaire pendant 21 jours chez les patients à risque moyen et élevé ; l’hypertension devrait être gérée ; les patients devraient être aiguillés vers une évaluation clinique de l’AVC ; des changements de style de vie agressifs devraient être amorcés pour abaisser les taux de lipides.

Il faut cependant noter le rendement limité du scanner crânien, en cas d’accidents vasculaires cérébraux anciens, d’accidents vasculaires cérébraux aigus de grande ampleur, informations vraisemblablement non pertinentes pour les patients présentant un SICVA et des hémorragies intracrâniennes aiguës.
D’autre part de nombreux SICVA doivent être traités avec des traitements anticoagulants spécifiques en cas de découverte de cardiopathie auriculaire, de foramen ovale ouvert, de myxome de l’oreillette, de thrombus dans le ventricule ou l’oreillette. La thrombolyse et la thrombectomie mécanique doivent également être considérées dans certains cas. Chaque patient victime d’un accident vasculaire cérébral est donc différent, et la prise en charge ne peut être homogénéisée en un seule dogme depuis les urgences... Comme toujours, l’utilisation d’un score ne peut se substituer à l’évaluation des risques et la stratification par symptômes cliniques.

Dormir 7 heures ou plus mais moins de 9 heures par nuit serait considéré comme "idéal" dans la prévention du risque cardiovasculaire !

Redefining Cardiovascular Health to Include Sleep : Prospective Associations With Cardiovascular Disease in the MESA Sleep Study, JAHA, 19 octobre 2022

La durée du sommeil est désormais considérée comme "une composante essentielle pour une santé cardiaque et cérébrale idéale", selon la liste de contrôle actualisée de l’AHA, désormais appelée Life’s Essential 8 (LE8).
Cette étude est la première à montrer que les mesures du sommeil ajoutent une valeur prédictive indépendante pour les événements liés aux maladies cardiovasculaires en plus des sept mesures de santé cardiovasculaire initiales. Les auteurs ont comparé quatre versions de lignes directrices de Life’s Simple 7 (LS7) qui incluaient le sommeil par rapport au risque de maladie cardiovasculaire (MCV).
Les scores de CVH qui incluaient la durée du sommeil seule comme mesure de la santé globale du sommeil, ainsi que les scores qui incluaient de multiples dimensions de la santé du sommeil (c.-à-d. la durée du sommeil, l’efficacité et la régularité, la somnolence diurne et les troubles du sommeil), étaient tous deux prédictifs de survenue de maladie cardiovasculaire.
Parmi les 1920 participants d’âge moyen de 69 ans ; 54 % de femmes ; 40 % de Blancs, le score LS7 moyen était de 7,3, et la moyenne des scores CVH alternatifs qui incluaient le sommeil variait de 7,4 à 7,8 (scores compris entre 0 et 14, avec des scores plus élevés indiquant une meilleure santé Cardiovasculaire).
Au cours d’un suivi moyen de 4,4 ans, 95 incidents de MCV et 93 incidents se sont produits.
Les auteurs recommandent aux praticiens d’interroger les patients sur leur état de sommeil et insister sur l’importance d’accorder la priorité au sommeil pour la prévention des maladies cardiovasculaires.

Carence en vitamine D et risque de décès prématuré : un lien de causalité à prendre en compte

Vitamin D Deficiency Increases Mortality Risk in the UK Biobank, ACP / AIM, 25 octobre 2022

307 601 sujets ont été étudiés dans cette cohorte prospective en Angleterre, en Écosse et au Pays de Galles entre 2006 et 2010. La plupart étaient d’origine européenne blanche et âgés de 37 à 73 ans. La concentration de référence moyenne mesurée de 25-(OH)D était de 45,2 nmol/L, et 11,7 % (n=36 009) des participants présentaient des concentrations comprises entre 10,0 et 24,9 nmol/L. A noter que des concentrations plus élevées ont été observées chez les personnes vivant dans les régions du Sud de l’Angleterre, chez les non-fumeurs ainsi que chez celles ayant un niveau d’activité physique plus élevé, un niveau socioéconomique plus élevé et un indice de masse corporelle plus faible.
Au cours du suivi, 6,1 % des participants sont décédés (n = 18 700). Après ajustement, les causes de mortalité étaient les plus élevés chez les personnes ayant des niveaux de 25-(OH)D inférieurs à 25 nmol/L et semblaient se stabiliser entre 50 et 75 nmol/L, sans autre réduction de la mortalité à des valeurs de 75 à 125 nmol/L.
Ainsi le taux de mortalité est 36 % plus élevé chez les personnes ayant une carence en vitamine D à 25 nmol/L comparativement à ceux à 50 nmol/L.
Avec la randomisation mendélienne, une association est constatée entre le niveau prédit génétiquement de 25-(OH)D et la mortalité toutes causes confondues (P < 0,001) et pour la mortalité due au cancer et aux maladies cardiovasculaires (P < 0,033).
Comparativement à une concentration mesurée de 25-(OH)D de 50 nmol/L, les auteurs ont estimé que les probabilités génétiquement prédites de mortalité toutes causes confondues augmenteraient de six fois ([OR], 6,00) pour les participants à 10 nmol/L et de 25 % (OR, 1,25) pour ceux à 25 nmol/L.
La carence en vitamine D avec un un taux inférieur à 50 nmol/L semble donc augmenter le risque de mortalité. La normalisation des taux pourrait même diminuer le risque. La supplémentation corrige le risque de décès, surtout pendant l’hiver ou les périodes de faible ensoleillement associée à une alimentation pauvre en vitamine D. Cette étude ne permet pas de conclure à l’intérêt d’utiliser de fortes doses de vitamine D de temps en temps mais bien de supplémenter par de petites doses au quotidien.

Détection précoce des sepsis aux urgences : intérêt limité du modèle EPIC Sepsis (ESM)

Assessment of epic spesis predictive analytic impact on antibiotic use in the ED, CHEST, 1er octobre 2022

Afin d’évaluer l’impact de l’ESM sur le délai d’administration des antibiotiques, les données de 226 patients adultes qui se sont présentés dans un seul service d’urgence entre février 2019 et juin 2019 ont été analysées. Tous les patients présentaient au moins deux critères de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Un seuil ESM de 6 a été conçu pour déclencher un ensemble de mesures thérapeutiques incluant l’antibiothérapie. Les délais de prescription et d’administration des antibiotiques sont étudiés pour les patients ayant obtenu un score ESM > 6 par rapport à ceux ayant obtenu un score < 6 dans les 6 heures suivant le triage aux urgences. Au total, 109 patients (48,2 %) ont reçu des antibiotiques aux urgences. Parmi eux, 71 (74,5 %) avaient un score ESM inférieur à 6 et 38 (40,6 %) un score ESM de 6 ou plus. Le temps écoulé entre le triage et la prescription et l’administration des antibiotiques était significativement plus court chez les patients ayant un ESM > 6 (90,5 minutes contre 131,5 minutes ; 136 minutes contre 186 minutes, respectivement, P = 0,011 pour les deux).
Au total, 188 patients ont été examinés pour une infection, et 86 ont répondu aux critères de Sepsis-2 sur la base de l’examen des dossiers médicaux. Ces patients étaient nettement plus susceptibles que ceux ne répondant pas aux critères de Sepsis-2 de recevoir des antibiotiques aux urgences (76,7 % contre 22,8 %, P < 0,001). 21 autres patients répondaient aux critères de Sepsis-3 selon un panel de médecins. Bien que les 21 patients aient tous reçu des antibiotiques, 5 d’entre eux ne les ont pas reçus dans les 6 heures suivant le triage aux urgences. Les délais médians de prescription et d’administration des antibiotiques pour les patients Sepsis-3 avec un ESM > 6 ou plus étaient respectivement de -5 et 38,5 (intervalle interquartile).
Il faut noter que cette étude est monocentrique, et que la valeur du score ne semble pas accélérer l’administration d’antibiotiques.

La toxicomanie au Cannabis, à la cocaïne, à la méthamphétamine ou à l’héroïne est un facteur de risque indépendant de fibrillation auriculaire

Cannabis, cocaine, methamphetamine, and opiates increase the risk of incident atrial fibrillations EHJ / ESC, 18 octobre 2022

La consommation d’alcool et de tabac sont associées à un risque accru de Fibrillation atriale (FA), la relation entre FA et consommation d’autres drogues est mal connue. Cette analyse a porté sur 23,5 millions d’adultes qui ont reçu des soins médicaux ou chirurgicaux en Californie entre 2005 et 2015. Selon les critères spécifiques de la classification CIM-9, 0,5% (132 800 ont consommé du cannabis, 0,4% (98 271) des méthamphétamines, (0,2%) 48 701 de la cocaïne et 0,4% (10 032) des opiacés. Ont été inclus les patients sans FA .
Au terme des 10 ans 4,2 % (998 747) avaient développé une FA. Après ajustement, chacune des quatre drogues a montré une association indépendante significative avec la FA. La méthamphétamines présente le plus grand risque (HR 1,86 %), les opiacés (HR, 1,74), la cocaïne (HR, 1,61) et le cannabis (HR, 1,35). Aucune relation dose-FA ne semble détectée pour chaque substance. Les mécanismes de déclenchement de la FA ne sont pas clairs.

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