Actualités de décembre 2022

 mardi 27 décembre 2022  |  il y a 1 mois  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

Prescription du scanner cérébral chez l’enfant, mieux vaut bien peser le rapport bénéfice / risque !

Brain cancer after radiation exposure from CT examinations of children and young adults : results from the EPI-CT cohort study, December 06, 2022 The Lancet Oncology

Cette étude a porté sur 658 752 patients de moins de 22 ans, ayant réalisé au moins un scanner cérébral dans 9 pays européens et 276 hôpitaux entre 1977 et 2014. La dose moyenne au cerveau par examen tomodensitométrique de la tête ou du cou a augmenté de 1984 à 1991 environ, après l’introduction des tomodensitomètres multibarrettes, date à laquelle la dose moyenne a diminué pour se stabiliser vers 2010. Au cours d’un suivi médian de 5,6 ans (commençant 5 ans après le premier examen), 165 cancers du cerveau sont apparus, dont 121 (73%) gliomes, ainsi que divers autres changements morphologiques. La dose cérébrale cumulée moyenne, qui était décalée de 5 ans, était de 47,4 mGy dans l’ensemble et de 76,0 mGy chez les personnes atteintes d’un cancer du cerveau.
Une association positive significative entre le nombre cumulé d’examens tomodensitométriques de la tête ou du cou et le risque de tous les cancers du cerveau combinés (P < 0,0001), et de gliomes séparément (P = 0,0002)", est rapportée par les auteurs.
Le fait que l’étude ait mis en évidence une relation dose-réponse souligne l’importance de maintenir les doses au minimum. Il est constaté que la dose moyenne au cerveau pour un tomodensitogramme de la tête chez un enfant de 1 an est de 42 mGy, mais que cette dose varie énormément, certains enfants recevant une dose de 100 mGy.
Non seulement les scanners cérébraux doivent être justifiés et utilisés judicieusement, mais doivent aussi être optimisés, c’est-à-dire utiliser la dose la plus faible possible.
Ainsi, les examens CT ne devraient être utilisés que lorsque cela est nécessaire, et s’ils sont utilisés, la dose la plus faible possible devrait être appliquée. Rien de ce que nous faisons en médecine n’est sans risque, y compris le scanner...

Athérome vasculaire : ne pas confondre les plaques obstructives responsables d’angor et les plaques inflammatoires responsables de SCA, IDM et mort subite !

Fundamental Pathobiology of Coronary Atherosclerosis and Clinical Implications for Chronic Ischemic Heart Disease Management—The Plaque Hypothesis,JAMA Cardiol. December 14, 2022

Pendant plusieurs décennies, les plaques provoquant une obstruction sévère des artères coronaires ont été considérées comme responsables d’événements cardiaques indésirables majeurs. La stratégie qui en a découlé a consister en l’identification des sténoses les plus obstructives pour les traiter avec un stent. Cependant un certain nombre d’études ont maintenant suggéré que, si ces sténoses obstructives sévères sont associées à l’angor, elles ne semblent pas être responsables d’événements graves comme l’infarctus du myocarde, le syndrome coronarien aigu (SCA) et la mort subite cardiaque. Plusieurs études, dont l’essai COURAGE, l’essai BARI-2D et le récent essai ISCHEMIA, n’ont d’ailleurs pas réussi à montrer une réduction de ces événements graves en traitant ces lésions obstructives sévères. Une nouvelle approche est maintenant proposée, basée sur la composition et la biologie vasculaire des plaques d’athérome qui sont réellement à l’origine des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et des décès d’origine cardiaque, et non pas basée simplement leur retentissement obstructif. Ceci explique probablement le taux de 50 % de toutes les personnes qui ont un infarctus (dont la moitié sont mortelles) et qui ne présentent pas de symptômes annonciateurs. D’autre part, lors d’une coronarographie, seule la lumière de l’artère est visualisée, ne permettant pas de distinguer les plaques se situant principalement dans la paroi de l’artère, les plaques inflammatoires et les plaques sans retentissement sur le flux coronaire, ces 3 types de plaques étant possiblement associées à la survenue d’événements indésirables graves. De nombreux facteurs peuvent entraîner la déstabilisation des plaques et provoquer un SCA. Ces facteurs sont associés à des caractéristiques anatomiques, biochimiques et biomécaniques qui, associées, provoquent la rupture ou l’érosion de la plaque et précipitent l’occlusion vasculaire. Plus la plaque est hétérogène, plus elle est suspecte. Pour identifier les plaques à haut risque, des techniques d’imagerie invasives regardant à l’intérieur de la paroi artérielle sont nécessaires, comme l’échographie intravasculaire. Cependant l’angiographie coronarienne non invasive par tomodensitométrie donne également une bonne image, de sorte que c’est probablement la meilleure façon de dépister les patients à risque, avec recours aux méthodes invasives utilisées ensuite chez les patients jugées à haut risque.

Recommandations de l’AHA pour la prise en charge des SCA chez les adultes âgés de plus de 75 ans

Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population : A Scientific Statement From the American Heart Association, 12 Dec 2022 Circulation
Les adultes âgés de 75 ans et plus représentent environ 30 à 40 % de tous les patients hospitalisés pour un SCA et la majorité des décès liés à un SCA surviennent dans ce groupe. Ces patients présentent des changements anatomiques plus prononcés et des déficiences fonctionnelles plus sévères, et ils sont plus susceptibles de présenter d’autres problèmes de santé. Il s’agit notamment de la fragilité, d’autres troubles chroniques (traités par de multiples médicaments), du dysfonctionnement physique, du déclin cognitif et/ou de l’incontinence urinaire - et ceux-ci ne sont pas régulièrement étudiés dans le contexte du SCA. La présence d’un ou plusieurs syndromes gériatriques peut affecter de manière substantielle la présentation clinique du SCA, son évolution clinique et son pronostic, la prise de décision thérapeutique et la réponse au traitement. Il est donc fondamental que les cliniciens qui s’occupent de patients âgés atteints de SCA soient attentifs à la présence de syndromes gériatriques et soient en mesure de les intégrer au plan de soins, le cas échéant.

Recommandations pour la pratique clinique
Les présentations de SCA sans douleur thoracique, comme un essoufflement, une syncope ou une confusion soudaine, sont plus fréquentes chez les adultes âgés.
De nombreuses personnes âgées présentent des élévations persistantes des taux de troponine cardiaque dues à la fibrose myocardique et aux maladies rénales qui diminuent la valeur prédictive positive des tests de troponine cardiaque à haute sensibilité (hs-cTn) pour identifier les lésions myocardiques aiguës et chroniques. C’est pourquoi il est essentiel d’évaluer les schémas d’augmentation et de diminution.
Les modifications du métabolisme, du poids et de la masse musculaire liées à l’âge peuvent nécessiter des choix différents en matière de médicaments anticoagulants pour réduire le risque d’hémorragie.
Le clopidogrel est l’inhibiteur P2Y12 préféré en raison de son profil hémorragique nettement inférieur à celui du ticagrelor ou du prasugrel. Pour les patients présentant un infarctus du myocarde du segment ST (STEMI) ou une anatomie complexe, l’utilisation du ticagrelor est "raisonnable".
Une mauvaise fonction rénale peut augmenter le risque de lésion rénale aiguë induite par le contraste.
Bien que les risques soient plus élevés, l’intervention coronarienne percutanée ou le pontage sont bénéfiques chez certaines personnes âgées souffrant de SCA.
Les soins post-IM doivent comprendre une réadaptation cardiaque adaptée à la situation de chaque patient et à ses objectifs de soins personnels.
Pour les patients ayant des difficultés cognitives et une mobilité réduite, il faut envisager des plans de médication simplifiés avec moins de doses par jour et des stocks de 90 jours pour éviter les renouvellements fréquents.
Les plans de soins des patients doivent être individualisés, avec la contribution d’une équipe multidisciplinaire qui peut comprendre des cardiologues, des chirurgiens, des gériatres, des cliniciens de soins primaires, des nutritionnistes, des travailleurs sociaux et des membres de la famille.
Déterminer a priori les objectifs de soins chez les patients âgés afin d’éviter une intervention non souhaitée ou futile.

Infections à Bacile gram négatif multi résistants : des alternatives possibles

How to use new antibiotics in the therapy of serious multidrug resistant Gram-negative infections ? Current Opinion in Infectious Diseases 35(6):p 561-567, December 2022.

Les infections bactériennes sont parfois mortelles et échappent de plus en plus à l’antibiothérapie. La pandémie de COVID-19 a inversé la baisse qui était constatée pour les infections associées aux soins. Une grande partie de l’augmentation a été causée par des infections par des organismes multirésistants. En 2019, les infections représentent la deuxième cause de décès dans le monde, derrière les cardiopathies ischémiques.Parmi les décès de cause infectieuse, 54,9 % sont attribués à seulement cinq agents pathogènes : Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa. E. coli, K. pneumoniae et P. aeruginosa - sont des baciles gram négative particuièrement associée à la résistance aux antibiotiques. Leur résistance aux carbapénèmes, une classe d’antibiotiques très efficace, est particulièrement préoccupantes. Traditionnellement, une alternative couramment utilisée pour les infections résistantes aux carbapénèmes était la colistine, un vieil antibiotique mais très toxique. Des études récentes montrent que le ceftazidime-avibactam (Ceft-Avi) donne de bien meilleurs résultats que la colistine en ce qui concerne la mortalité et les lésions rénales aiguës, et que le Ceft-Avi associé à l’aztréonam peut même réduire la mortalité et la durée de l’hospitalisation des patients atteints d’infections par des entérobactéries productrices de métallo-bêta-lactamase, qui sont parmi les infections les plus difficiles à traiter. Ceft-Avia une excellente activité contre les Pseudomonas aeruginosa multi resistant et les Enterobacterales productrice de bétalactamases. Ceft-Avia devrait être l’agent à privilégier, par rapport à la colistine, pour le traitement des bactéries gram-négatives résistantes aux carbapénèmes et sensibles au Ceft-Avia. En outre, il a été démontré que le Ceft-Avia associé à l’aztréonam est un traitement efficace contre les BGN Multi resistants et producteur de métallo-bêta-lactamase.

BGN résistantsAntibiothérapies recommandés
Enterobacteries résistants aux carbapénèmes céfidérol, la ceftazidime-avibactam, l’imipénème-cilastatine-relabactam ou le méropénème-vaborbactam.
Pseudomonas aeruginosa résistant aux carbapénèmes cefiderocol, le ceftazidime-avibactam, l’imipenem-cilastatin-relabactam ou le ceftolozane-tazobactam.
Acinetobacter baumanii résistants aux carbapénèmes céfidérocol avec ou sans l’ajout de plazomicine, d’éravacycline ou d’autres antibactériens plus anciens.
Germes producteurs de métallo-bêta-lactamase cefiderocol, le ceftazidime-avibactam, l’aztréonam, l’imipenem-cilastatin-relabactam, l’aztréonam ou l’aztréonam-avibactam.

Fortes tensions d’approvisionnement en médicaments à base d’amoxicilline, les recommandations de l’ANSM

Amoxicilline : des recommandations pour contribuer à garantir la couverture des besoins des patients, 23/12/2022 , ANSM

Ces recommandations ont été élaborées en lien avec le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) de la Société française de pédiatrie (SFP), l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA), et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF).

Les antibiotiques ne doivent pas être prescrits dans des situations qui ne le nécessitent pas (infections dont l’origine est très majoritairement virale), à savoir :
- Rhinopharyngite, laryngite ;
- Otite congestive, otite séreuse et otite de diagnostic incertain ;
- Bronchiolite, bronchite aiguë ;
-  Angine aiguë chez l’adulte :

  • Sauf si vous avez réalisé un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (sga), et que le résultat est positif ;
  • Si le Trod ne peut pas être réalisé lors de la consultation, vous pouvez recourir à une ordonnance de dispensation conditionnelle pour les antibiotiques : inscrivez sur l’ordonnance « Si Trod angine positif, sous x jours calendaires ». Ainsi, le pharmacien ne délivrera l’antibiotique que si le résultat du Trod réalisé à l’officine est positif ;

- Angine aiguë chez un enfant âgé de moins de 3 ans ;
- Grippe et Covid-19 ;
- Crise d’asthme fébrile ;
- Suspicion de pneumonie sans examen de confirmation (radiographie ou échographie, dosage de la CRP sérique) ;
- Infections cutanées superficielles (impétigo) et dermatoses impétiginisées ;
- Fièvre non expliquée.
Si votre patient présente une infection virale, ne nécessitant pas d’antibiotiques, remettez-lui une ordonnance de non-prescription.

Si un antibiotique est nécessaire, suivez les recommandations de bonne pratique élaborées par la Haute Autorité de santé en considérant ces adaptations :
- Limitez à 5 jours la durée d’un traitement par antibiotiques oraux dans la plupart des pathologies infectieuses courantes (angines bactériennes, otites, pneumonies…) ;
- En cas d’otite moyenne aiguë purulente du nourrisson et de l’enfant, vous pouvez initier une antibiothérapie :

  • d’emblée, chez le nourrisson âgé de moins de 6 mois ; ou si otite compliquée (fièvre élevée, otalgie intense et otorrhée) ;
  • si absence d’amélioration en 36-48 heures sous antipyrétique, chez le nourrisson de plus de 6 mois et l’enfant.

Journées de canicule et journées de grand froid : une attention particulière doit être portée pour les patients atteints de maladie cardiovasculaire

Associations Between Extreme Temperatures and Cardiovascular Cause-Specific Mortality : Results From 27 Countries ; Circulation, 12 Dec 2022

Cette étude a analysé les causes de décès d’étiologie cardiovasculaire dans 567 villes de 27 pays sur cinq continents entre1979 à 2019. Les températures de l’échantillon variaient de -30° C à Helsinki, en Finlande, à +44° C à Koweït City, au Koweït. Les analyses ont porté sur les décès de toute cause cardiovasculaire (32 154 935), aux cardiopathies ischémiques (11 745 880), aux accidents vasculaires cérébraux (9 351 312), aux insuffisances cardiaques (3 673 723) et aux arythmies (670 859). Pour 1000 décès par maladie cardiovasculaire de toutes causes confondues, 2,2 décès supplémentaires étaient attribués à des journées extrêmement chaudes et 9,1 décès à des journées extrêmement froides. Les RR regroupés de décès associés à la chaleur extrême étaient de 1,07 pour les cardiopathies ischémiques, de 1,10 pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et de 1,12 pour l’insuffisance cardiaque. Les RR regroupés de décès associés au froid extrême étaient de 1,33 pour les cardiopathies ischémiques, 1,32 pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et 1,37 pour l’insuffisance cardiaque. L’insuffisance cardiaque était associée à la proportion la plus élevée de décès en excès dus aux journées extrêmement chaudes (2,6 pour 1000 décès) et aux journées froides (12,8 pour 1000). Les auteurs recommandent aux médecins de premier recours et aux cardiologues de conseiller à leurs patients d’éviter les activités en plein air à des températures extrêmes pour les personnes souffrant ou risquant de souffrir de maladies cardiovasculaires...

Tendances des ingestions intentionnelles par abus et mauvais usage du cannabis chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents signalées aux centres antipoison américains entre 2000 et 2020

Trends in intentional abuse and misuse ingestions in school-aged children and adolescents reported to US poison centers from 2000-2020, 05 Dec 2022

Cette étude a analysé les appels concernant l’abus ou le mauvais usage intentionnel de substances, y compris dans le but de se défoncer, chez des individus âgés de 6 à 18 ans entre 2000 et 2020. En 2000, l’alcool était la substance impliquée dans le plus grand nombre de cas (1318, soit 9,8% de tous les appels). En 2014, lorsque le cannabis a dépassé l’alcool. Sur la période d’étude de 20 ans, les appels concernant l’exposition au cannabis ont augmenté de 245 %, passant de 510 en 2000 à 1761 en 2020. Les préparations de marijuana comestibles ont représenté la plus forte augmentation du nombre d’appels par rapport à toutes les autres formes de marijuana. Les produits comestibles sont souvent commercialisés de manière à attirer les jeunes, considérés comme plus discrets et plus pratiques.
A la différence du cannabis fumé qui entraîne généralement un état d’euphorie immédiat, la consommation de formes comestibles a des effets différés de plusieurs heures, ce qui peut conduire certaines personnes à consommer de plus grandes quantités et à ressentir des effets inattendus psychiatriques et/ou cardiovasculaires aigus. Bien que la marijuana comporte un risque faible de toxicité grave, elle peut provoquer un risque de chute ou d’accident, et parfois un trouble du jugement, une réaction de panique, et plus particulièrement chez les enfants qui ingèrent accidentellement ces produits.
L’augmentation des appels liés au cannabis coïncide avec le nombre croissant d’États qui légalisent ou décriminalisent cette drogue à des fins médicales ou récréatives. Actuellement, 21/50 États ont approuvé le cannabis récréatif pour les adultes âgés d’au moins 21 ans.

Recommandations 2023 de l’American Diabetes Association : focus sur l’HTA et les dyslipidémies

Introduction and Methodology : Standards of Care in Diabetes—2023, Diabetes Care 2023 ;46(Supplement_1):S1–S4

L’ADA recommande désormais aux diabétiques une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg et un taux de LDL cholestérol inférieur à 70 mg/dL ou inférieur à 55 mg/dL, en fonction du niveau de risque cardiovasculaire. Parmi les autres nouveautés, l’accent est mis sur la perte de poids en tant qu’objectif du traitement du diabète de type 2, le dépistage et l’évaluation des maladies artérielles périphériques dans le but de prévenir les amputations, l’utilisation de la finérénone chez les personnes atteintes de diabète et de maladie rénale chronique...

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