- Sepsis aux urgences, quels sont les patients ambulatoires ?
- Acide tranexamique et traumatisé hémorragique, une efficacité sur la mortalité mais impossible (…)
- Fractures de l’extrémité inférieure du radius : chirurgie ou platre ?
- L’héparine non fractionnée dans les sepsis : une efficacité dans la réduction de la mortalité à (…)
- Mise en garde de l’AHA sur la toxicité cérébrale du cannabis
Sepsis aux urgences, quels sont les patients ambulatoires ?
Aux USA, la proportion de patients vus aux urgences pour sepsis et traités en ambulatoire en dehors de l’hôpital augmente régulièrement depuis quelques années. Les conséquences en termes de mortalité / ré hospitalisation dans ce cadre ambulatoire sont largement inconnues. Cette étude de cohorte menée dans les urgences de 4 hôpitaux nord américains, a analysé les données de patients adultes qui se sont présentés dans un service d’urgence entre 2013 et 2016 et qui répondaient aux critères de sepsis avant de quitter le service d’urgence en vie et sans relever de soins palliatifs. Les données sur la mortalité à 30 jours ont été recensées. Parmi les 12 333 patients des urgences atteints de sepsis (âge médian [IQR], 62 [47-76] ans ; 7017 femmes [56,9%]) qui ont été analysés dans l’étude, 1985 (16,1%) ont quitté les urgences. Les facteurs associés à la sortie des urgences comprenaient l’âge (odds ratio ajusté [aOR], 0,90 par augmentation de 10 ans ; IC 95 %, 0,87-0,93), l’arrivée aux urgences en ambulance (aOR, 0,61 ; IC 95 %, 0,52-0,71), la gravité de la défaillance des organes (aOR, 0,58 par augmentation d’un point du score de l’évaluation séquentielle de la défaillance des organes ; IC 95 %, 0. 54-0,60), une infection des voies urinaires (aOR, 4,56 [IC 95 %, 3,91-5,31] vs pneumonie), une infection intra-abdominale (aOR, 0,51 [IC 95 %, 0,39-0,65] vs pneumonie), une infection cutanée (aOR, 1,40 [IC 95 %, 1,14-1,72] vs pneumonie) ou autre source d’infection (aOR, 1,67 [IC 95 %, 1,40-1,97] vs pneumonie). Parmi les 89 médecins des urgences, la probabilité ajustée de sortie des urgences était très hétérogène (test du rapport de vraisemblance, P < 0,001), allant de 8 % à 40 % pour un patient moyen. La mortalité à 30 jours non ajustée était plus faible chez les patients sortis que chez les patients admis (0,9 % contre 8,3 % ; P < 0,001), et leur mortalité à 30 jours ajustée était non inférieure (odds ratio ajusté à la propension, 0,21 [IC 95 %, 0,09-0,48] ; différence de risque ajustée, 5,8 % [IC 95 %, 5,1 %-6,5 %] ; P < 0,001). D’autres stratégies d’ajustement des facteurs de confusion ont donné des odds ratios allant de 0,21 à 0,42. Les auteurs concluent que la sortie avec un traitement ambulatoire de patients répondant aux critères de sepsis aux urgences était plus fréquente qu’on ne le pensait et variait considérablement d’un médecin à l’autre, mais elle n’était pas associée à une mortalité plus élevée que l’admission à l’hôpital. Cette étude ne suggère pas de nouvelles règles de triage des sepsis aux urgences.
Acide tranexamique et traumatisé hémorragique, une efficacité sur la mortalité mais impossible d’identifier à ce stade une augmentation du risque thrombotique
L’acide tranexamique est très souvent utilisé - même hors indication - dans la prise en charge du blessé hémorragique. Les données de la littérature sont cependant discordantes sur l’efficacité et la sécurité de ce médicament. Cette méta analyse a comparé les données des essais cliniques randomisés et des études d’observation portant sur l’administration d’acide tranexamique comparée à l’absence de traitement ou à un placebo chez des patients âgés de 15 ans ou plus atteints de lésions traumatiques et de lésions cérébrales traumatiques ont été inclus. Ont été analysés la mortalité à 24 heures et à 28 et 30 jours (1 mois) ainsi que l’incidence des événements thromboemboliques. Trente et une études portant sur un total de 43 473 patients ont été incluses. La méta-analyse a démontré que l’administration d’acide tranexamique était associée à une diminution significative de la mortalité à un mois par rapport à la cohorte témoin (rapport de risque à 0,83 [IC 95 %, 0,71-0,97] ; I2 = 35 %). La mortalité sur 24 heures, la mortalité globale ainsi que les événements thromboemboliques étaient hétérogènes et n’ont pas pu être regroupés, empêchant toute conclusion sur le risque de survenue. Cependant ces résultats suggèrent que l’acide tranexamique peut être bénéfique dans diverses populations de patients souffrant de traumatismes à potentiel hémorragique.
Fractures de l’extrémité inférieure du radius : chirurgie ou platre ?
On dénombre chaque année au Royaume-Uni environ 100 000 fractures de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Les directives actuelles du National Health Service (NHS) au Royaume-Uni recommandent l’utilisation de broches en K pour stabiliser les fractures du poignet lorsqu’une réduction fermée est possible ou qu’il n’y a pas d’atteinte de la surface articulaire. Ceci est à l’opposé des fractures qui nécessitent une réduction ouverte et une fixation interne avec une plaque et des vis pour aligner la surface articulaire de l’articulation. Cet essai multicentrique randomisé a été réalisé dans 36 hôpitaux du NHS dans le cadre du Distal Radius Acute Fracture Fixation Trial 2 (DRAFFT2). Les chercheurs ont assigné en deux groupes de manière aléatoire 500 patients âgés de 16 ans et plus présentant des fractures de l’extrémité inférieure du radius déplacées avec une réduction manuelle suivie d’un plâtre moulé ou à une réduction manuelle suivie d’une fixation chirurgicale avec des broches en K et un plâtre. La principale conclusion de l’étude est qu’à 12 mois, les scores d’invalidité entre ces deux groupes ne sont pas différents, mais le groupe traité sans chirurgie a subi 10 fois plus d’interventions chirurgicales secondaires (27 % contre 2 % à 3 %). Cette étude ne fournit aucune information sur les patients présentant des fractures l’extrémité inférieure du radius pour lesquelles une réduction est indiquée et qui bénéficieraient de la chirurgie. Si l’on regarde les détails de cette étude, tous les patients présentant des fractures déplacées, de l’âge de 16 ans aux personnes âgées, ont été traités avec une seule indication. La plupart des chirurgiens opèrent les patients sur des critères radiographiques et des facteurs liés au patient, tels que l’âge, la dominance de la main, la profession, la santé médicale générale et le niveau d’activité.
L’héparine non fractionnée dans les sepsis : une efficacité dans la réduction de la mortalité à un mois
Le sepsis est défini comme un dysfonctionnement des organes, mettant en jeu le pronostic vital, dû à une réponse déréglée de l’hôte à l’infection. La physiopathologie du sepsis est complexe, impliquant à la fois les voies pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, ainsi que toute une série de mécanismes immunologiques et non-immunologiques, tels que ceux de la coagulation et du système neuroendocrinien. De nombreuses recherches ont porté sur la possibilité que le traitement anticoagulant puisse améliorer la mortalité des patients atteints de sepsis. Cependant, il existe une controverse considérable concernant le traitement de la coagulopathie dans le sepsis.
Cette revue systématique de la littérature a inclus 2617 patients provenant de 15 essais contrôlés randomisés réalisés avant janvier 2021 et a analysé la mortalité à 28 jours. Comparativement au groupe témoin, l’HNF a permis de réduire la mortalité à 28 jours (RR : 0,82 ; IC 95 % : 0,72 à 0,94), en particulier chez les patients présentant un score APACHE II > 15 (RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,72 à 0,96). Dans le groupe HNF, le taux de plaquettes (PLT) (MD : 9,18 ; IC à 95 % : 0,68 à 17,68) était plus élevé, le temps de céphaline activée (TCA) était plus court (MD : -8,01 ; IC à 95 % : - 13,84 à - 2,18) et les résultats du temps de prothrombine (PT) (P > 0,05) n’étaient pas statistiquement significatifs. L’HNF a réduit l’incidence du syndrome de dysfonctionnement d’organes multiples (RR : 0,61 ; IC à 95 % : 0,45 à 0,84), la durée de séjour aux soins intensifs (MD : -4,94 ; IC à 95 % : - 6,89 à - 2,99) et la durée de ventilation (MD : -3,01 ; IC à 95 % : - 4,0 à - 2,02). Et l’HNF n’a pas eu d’impact négatif sur les saignements (RR : 1,10 ; IC 95 % : 0,54 à 2,23).
Cette méta-analyse suggère que l’HNF peut réduire la mortalité à 28 jours et améliorer l’efficacité clinique chez les patients atteints de septicémie sans effet indésirable sur le plan hémostatique.
Mise en garde de l’AHA sur la toxicité cérébrale du cannabis
La consommation de marijuana à but récréatif ou médicinal est très répandu dans nos pays occidentaux. L’American Heart Association a publié une mise au point sur les effets du cannabis sur la santé cérébrale. De nombreuses études de recherche clinique démontrent que le cannabis, et tout particulièrement le terpénoïde δ9-tétrahydrocannabinol (δ9-THC), a des effets néfastes sur la santé du Système nerveux central. Les études réalisées sur l’animal montrent que le δ9-THC interfère avec le développement normal des voies de signalisation neuronales et entrave la plasticité synaptique. Les connexions entre neurones sont affectées à court terme et le fonctionnement des réseaux neuronaux est modifié à long terme. La consommation de cannabis est constatée chez des femmes enceintes dans le but de traiter nausées et vomissements. Hors il est démontré que le δ9-THC entrave le mécanisme de signalisation du système endocannabinoïde pendant le développement, ce qui altère la qualité de la neurotransmission. La présence de δ9-THC en prénatal affecte les zones neuroanatomiques associées à la cognition et à la régulation émotionnelle, y compris le cortex préfrontal, le système limbique et l’aire tegmentaire ventrale au niveau du mésencéphale. Les auteurs constatent que la consommation aiguë de marijuana affecte l’impulsivité, la mémoire et la désinhibition comportementale, diminue les performances dans les activités du monde réel, telles que la conduite automobile. Des études d’imagerie d’IRM fonctionnelle montrent que les consommateurs réguliers de cannabis régulier peuvent subir des changements fonctionnels dans les régions du cerveau qui jouent un rôle dans la cognition. L’analyse des études évaluant les effets de la consommation de marijuana sur le risque et les maladies cérébrovasculaires montrent une relation directe entre la consommation de cannabis et un risque accru d’AVC. L’AHA conclue sur la nécessité de sensibiliser davantage le public aux effets négatifs de la consommation régulière de marijuana.
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