Actualités de février 2023

 Les objets connectées avec technologie de bio impédance ne font pas bon ménage avec les stimulateurs cardiaques implantables

Les dispositifs utilisant la technologie de bio-impédance comme les montres, bagues et balances connectées peuvent créer des interférences chez les patients porteurs de dispositifs électroniques implantables cardiaques (DCI). Cette étude a analysé les interférences au niveau des DCI à l’aide de simulations et de tests au banc, et de comparer les résultats avec les valeurs maximales définies dans la norme ISO 14117 sur les interférences électromagnétiques pour ces dispositifs. L’interférence au niveau des électrodes de stimulation a été déterminée par des simulations sur un modèle informatique masculin et féminin. Une évaluation au banc des DCI représentatifs de 3 fabricants différents comme spécifié dans la norme ISO 14117 a également été effectuée. Les simulations ont montré des preuves d’interférence avec des valeurs de tension dépassant les valeurs seuils définies dans la norme ISO 14117. Le niveau d’interférence variait avec la fréquence et l’amplitude du signal de bio-impédance, et entre les modèles masculins et féminins. Le niveau d’interférence généré par les simulations de balances et de bagues intelligentes était plus faible que celui des montres intelligentes. Quel que soit le fabricant du dispositif, les générateurs ont montré une sensibilité à la surdétection et à l’inhibition de la stimulation à différentes amplitudes et fréquences du signal. Cette étude a évalué le niveau de sécurité des balances, des montres et des bagues intelligentes avec la technologie de bioimpédance par le biais de simulations et de tests. Nos résultats indiquent que ces dispositifs électroniques grand public pourraient interférer chez les patients porteurs de DCI. Les présentes conclusions ne recommandent pas l’utilisation de ces dispositifs dans cette population en raison des interférences potentielles.

 Recommandations ESC 2023 pour le traitement des arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite

The ‘10 commandments’ for the 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death : The 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias (VAs) and the prevention of sudden cardiac death (SCD) present an update of the 2015 guidelines. 14 janvier 2023

 Prédiction multimodale de la conscience résiduelle dans l’unité de soins intensifs : étude CONNECT-ME

Multimodal prediction of residual consciousness in the intensive care unit : the CONNECT-ME study Brain, 5 janvier 2023

Une IRM fonctionnelle (IRMf) et un EEG peuvent révéler une conscience résiduelle chez les patients souffrant de troubles de la conscience (TDC). L’objectif de cette étude prospective, observationnelle, de cohorte de centres tertiaires et de phase IIb de diagnostic ’Consciousness in neurocritical care cohort study using EEG and fMRI’ (CONNECT-ME, NCT02644265) était d’évaluer la précision de l’IRMf et de l’EEG pour identifier la conscience résiduelle dans les TDC aiguës en USI. Entre avril 2016 et novembre 2020, 87 patients TDC aigus avec des lésions cérébrales traumatiques ou non traumatiques ont été examinés avec des évaluations cliniques répétées, une IRMf et un EEG. L’EEG à l’état de repos et l’EEG avec des stimulations externes ont été évalués. Les données EEG et IRMf ont été analysées afin de distinguer les patients en état de conscience minimale ou mieux (>MCS) de ceux dans le coma ou en état d’éveil sans réponse ( MCS au moment du recrutement de l’étude. Trente et un (36 %) patients sont décédés en USI, dont 28 qui ont vu leur traitement de maintien en vie retiré. L’EEG et l’IRMf ont permis de prédire les niveaux de conscience au moment de l’inscription à l’étude et à la sortie de l’unité de soins intensifs, avec des SSC maximales de 0,79 (IC à 95 % : 0,77-0,80) et 0,71 (IC à 95 % : 0,77-0,80), respectivement. Les modèles basés sur les caractéristiques combinées de l’EEG et de l’IRMf ont prédit les niveaux de conscience au début de l’étude et à la sortie de l’unité de soins intensifs avec des aires sous la courbe maximales de 0,78 (IC à 95 % : 0,71-0,86) et 0,83 (IC à 95 % : 0,75-0,89), respectivement, avec une valeur prédictive positive et une sensibilité améliorées. Dans l’ensemble, les deux algorithmes d’apprentissage automatique (SVM et Random Forest) ont donné des résultats équivalents. En conclusion, nous suggérons que les modèles de prédiction de la DoC aiguë en soins intensifs soient basés sur une combinaison de caractéristiques de l’IRMf et de l’EEG, quel que soit l’algorithme d’apprentissage automatique utilisé.

 Etude SELECT-2, La thrombectomie des AVC ischémiques volumineux semble avoir son intérêt

Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes, NEJM, 10 février

Les études récentes portant sur l’efficacité et la sécurité de la thrombectomie endovasculaire chez les patients souffrant d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques volumineux ont été menés sur des populations trop limitées pour apporter des enseignements. Cet essai prospectif, randomisé, ouvert, adaptatif et international a été mené auprès de patients présentant un AVC dû à une occlusion de l’artère carotide interne ou du premier segment de l’artère cérébrale moyenne afin d’évaluer les bénéfices de la thrombectomie endovasculaire dans les 24 heures suivant son apparition. Les patients présentaient un volume central ischémique important, défini par un score de 3 à 5 (de 0 à 10, les scores les plus bas indiquant un infarctus plus important) ou un volume central d’au moins 50 mL sur la tomographie de perfusion ou l’imagerie par résonance magnétique pondérée par diffusion. Les patients ont été affectés dans un rapport 1:1 à la thrombectomie endovasculaire plus soins médicaux ou aux soins médicaux seuls. Le principal résultat était le score sur l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours (de 0 à 6, les scores les plus élevés indiquant une plus grande incapacité). L’indépendance fonctionnelle était un résultat secondaire. L’essai a été arrêté prématurément pour des raisons d’efficacité ; 178 patients avaient été affectés au groupe thrombectomie et 174 au groupe soins médicaux. L’odds ratio généralisé pour un changement dans la distribution des scores de l’échelle de Rankin modifiée vers de meilleurs résultats en faveur de la thrombectomie était de 1,51 (IC de 95 %, 1,20 à 1,89 ; P<0,001). Au total, 20 % des patients du groupe thrombectomie et 7 % des patients du groupe soins médicaux ont atteint l’indépendance fonctionnelle (risque relatif, 2,97 ; IC 95 %, 1,60 à 5,51). La mortalité était similaire dans les deux groupes. Dans le groupe thrombectomie, des complications au niveau du site d’accès artériel sont survenues chez 5 patients, une dissection chez 10, une perforation de vaisseau cérébral chez 7 et un vasospasme transitoire chez 11. Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez un patient du groupe thrombectomie et chez deux patients du groupe soins médicaux. Chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique de grande ampleur, la thrombectomie endovasculaire a permis d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels que les soins médicaux, mais a été associée à des complications vasculaires. Les hémorragies cérébrales étaient peu fréquentes dans les deux groupes.

 L’AHA recommande un traitement chirurgical pour les embolies pulmonaires à haut risque

Surgical Management and Mechanical Circulatory Support in High-Risk Pulmonary Embolisms : Historical Context, Current Status, and Future Directions : A Scientific Statement From the American Heart Association, 23 janvier 2023

L’Embolie Pulmonaire (EP) reste un diagnostic fréquent avec un taux de mortalité élevée, et peu d’amélioration de la survie des patients au cours des dernières décennies malgré les nombreux progrès réalisés dans les thérapies diagnostiques, médicales et invasives.
Les stratégies modernes de prise en charge chirurgicale et l’assistance circulatoire mécanique permettent d’obtenir un excellent taux de survie (97 %), même chez les patients les plus graves, y compris ceux qui ont bénéficié d’une réanimation cardio-pulmonaire pour AC.
En fait, la mortalité des patients qui présentent une EP avec retentissement hémodynamique significatif dépasse 25 % des cas. On estime à 45 % dles EP qui présentent ou évoluent vers une aggravation clinique, incluant une instabilité hémodynamique. Les options thérapeutiques pour les EP avec instabilité hémodynamique significatives comprennent l’anticoagulation, la thrombolyse, l’embolectomie par cathéter et les thérapies chirurgicales avancées : embolectomie chirurgicale et assistance circulatoire mécanique (ACM). Cependant, sur la base des directives de traitement actuelles et des préjugés historiques, les auteurs de l’AHA constatent que la chirurgie et l’assistance circulatoire mécanique ont été traditionnellement réservées aux patients avec un echec thérapeutique ou ne sont pas candidats à d’autres options de traitement. En fait, une déclaration scientifique antérieure de l’AHA sur les thérapies invasive par cathéterisme pour l’EP mettait spécifiquement en garde contre l’extrapolation des résultats aux patients avec une hémodynamique instable, du fait que pratiquement toutes les recherches antérieures n’incluaient pas ces patients.
Sur la base des données disponibles, les auteurs indiquent que l’embolectomie chirurgicale et à la circulation extracorporelle pourrait apporter des avantages supplémentaires en termes de survie chez ces patients avec une embolie pulmonaire à haut risque de complications. Ils constatent que les stratégies chirurgicales modernes et l’assistance circulatoire mécanique sont considérablement sous-utilisées

 Choc septique : un intérêt potentiel du bleu de methylène

ADJUNCTIVE METHYLENE BLUE FOR PATIENTS IN SEPTIC SHOCK : THE SHOCKEM-BLUE TRIAL, Critical Care Medicine, 22 juin 2023

Le bleu de méthylène (BdM) est un inhibiteur sélectif de l’isoforme inductible de l’oxyde nitrique synthase qui possède des propriétés vasopressives. Les essais cliniques sur son utilisation en cas de choc septique sont rares. Cette étude a comparé le délai de réversibilité du choc chez les patients en choc septique traités par BdM par rapport à un placebo. Cet Essai randomisé et contrôlé, a inclu des patients avec < 24 h de diagnostic de choc septique selon les critères de Sepsis-3. Les patients ont été randomisés pour recevoir 3 doses quotidiennes de 100 mg de BdM par voie intraveineuse ou un placebo. Le résultat principal était le délai d’inversion du choc dans les 7 jours, défini comme l’arrêt des vasopresseurs pendant >24 heures consécutives. Les résultats secondaires comprenaient la réponse physiologique à la perfusion de BdM, les événements indésirables, la durée du séjour en unité de soins intensifs et la mortalité à 28 jours. 45 patients ont ét enrôlés avec le BdM et 46 pour le placebo. Les caractéristiques de base étaient similaires. Le taux d’inversion du choc était de 71 % dans le groupe BdM et de 54 % dans le groupe témoin (p=0,10). Le délai d’inversion du choc était de 93 heures (IQR 81-125) dans le groupe BdM et de 119 heures (IQR 94-161) dans le groupe témoin (p=0,001). Treize (29 %) patients du groupe BdM et 21 (46 %) patients du groupe témoin sont décédés (RR 0,63 ; 95%CI 0,36-1,10, p=0,10). Selon l’analyse de Kaplan-Meier, les patients du groupe témoin présentaient un HR de choc persistant à 7 jours de 1,98 (95%CI 1,15-3,41, p=0,01) et un HR de décès à 28 jours de 1,5 (95%CI 0,8-3,0, p=0,18). L’équilibre hydrique au cours des 3 premiers jours était plus faible chez les BdM (4334±1106 ml) que chez les patients du groupe de contrôle (5697±1,051 ml) (p < 0.0001). La durée du séjour en USI était plus courte chez les patients du groupe BdM (5,3 j [IQR 4,6-6,7] vs 6,8 j [IQR 4,8-8,3], p=0,02). Lors de l’analyse de la courbe ROC, une diminution du besoin en NE de ?32 % après la première dose de BdM a permis de prédire l’inversion du choc avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 92 % (AUROC 0,98, p< 0,0001). Il n’y avait pas de différence dans la progression de la FEVG, de la PO2/FiO2, de la créatinine sérique, des bilirubines, de l’AST et de l’ALT après le traitement. Les auteurs ont constaté que le BdM est sûr et qu’il est associée à une réduction du délai de réversibilité de l’état de choc et à une réduction de la durée du séjour en USI, sans différence de mortalité à 28 jours. En tant que complément sûr et efficace, nous suggérons que le BdM pourrait être ajoutée au traitement des patients ayant un diagnostic précoce de choc septique. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer ces résultats.