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- Existe-t-il un bénéfice à réaliser une thrombolyse de l’AVC par Tenecteplase au delà de la (…)
- Deux tiers des patients présentant une embolie pulmonaire à faible risque seraient inutilement (…)
- Traumatisme crânien : une association dangereuse entre l’age et la sévérité !
- Les traumatisés médullaire sévères seraient à risque de développer des complications cardiaques
- Les niveaux plasmatiques élevés de Niacine (vitamine B3) seraient fortement associés à la (…)
Accident vasculaire cérébral ischémique aigu par obstruction d’un gros vaisseau : respecter un décubitus dorsal strict sans relever la tête du patient !
ZODIAC trial today at the International Stroke Conference 7 fevrier 2024, Phoenix, Arizona
L’essai ZODIAC a été interrompu prématurément en raison de l’ampleur du bénéfice constaté lors de la première analyse intermédiaire. L’essai a porté sur des patients présentant un AVC aigu confirmé par angiographie par tomodensitométrie avec injection et dont le score de base sur l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) avait été mesuré en position couchée immédiatement après la neuro-imagerie. Les patients ont ensuite été répartis au hasard entre le maintien de la position couchée (tête à zéro degré) et l’élévation de la tête à 30 degrés. Les scores NIHSS ont été mesurés toutes les 10 minutes jusqu’à ce que le patient soit transféré pour la thrombectomie, le score NIHSS final étant mesuré par médecin. Le critère d’évaluation principal était la détérioration neurologique précoce (> 2 points sur le score NIHSS) avant la thrombectomie. Les résultats ont montré que le critère principal de détérioration neurologique précoce de 2 points ou plus sur le score NIHSS s’est produit chez seulement 1 patient sur 45 (2,2 %) dans le groupe qui était couché à plat, contre 26 patients sur 47 (55,3 %) dans le groupe dont la tête était relevée à 30 degrés (P < 0,001). Un bénéfice similaire a été observé lorsqu’une détérioration plus importante (4 points ou plus sur le score NIHSS) a été constatée. Cela s’est produit à nouveau chez un seul patient dans le groupe à zéro degré (2,2 %) contre 20 patients (42,5 %) dans le groupe à 30 degrés (P < 0,001). Le score NIHSS a également été mesuré 24 heures après la thrombectomie et 7 jours après la sortie de l’hôpital. Les résultats à ces moments ont à nouveau montré un bénéfice plus important dans le groupe zéro degré que dans le groupe 30 degrés. L’amélioration du score NIHSS à 24 heures s’est produite chez 87 % contre 61 % des patients (P = .008) et à 7 jours ou à la sortie de l’hôpital chez 87 % contre 68 % (P = .045). Ces résultats suggèrent que la simple pesanteur joue un rôle important dans l’amélioration temporaire du débit sanguin cérébral dans la période qui précède une thrombectomie et peut ainsi diminuer le risque de déficit neurologique et, de fait, d’invalidité. Le positionnement de la tête à zéro degré est une stratégie sûre et efficace pour optimiser le flux sanguin vers le cerveau jusqu’à ce que la thrombectomie puisse être effectuée.
Existe-t-il un bénéfice à réaliser une thrombolyse de l’AVC par Tenecteplase au delà de la 4,5éme heure ?
Les agents thrombolytiques sont généralement recommandés dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes de l’AVC. Peu de données sont disponibles pour déterminer le bénéfice d’une thrombolyse au delà de ces 4,5 heures. Cet essai multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé contre placebo, a porté sur des patients avec un AVC ischémique, et a comparé la thrombolyse par ténecteplase (0,25 mg par kilogramme de poids corporel, jusqu’à 25 mg) à un placebo administré 4,5 à 24 heures après l’installation des symptômes. Les patients devaient présenter des signes d’occlusion de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère carotide interne et des tissus récupérables, tels que déterminés par l’imagerie de perfusion. Le résultat principal était le score de Rankin modifié (de 0 à 6, les scores les plus élevés indiquant une plus grande incapacité et un score de 6 indiquant le décès) au 90e jour. Les critères de sécurité comprenaient le décès et l’hémorragie intracrânienne symptomatique. L’essai a porté sur 458 patients, dont 77,3 % ont ensuite bénéficié d’une thrombectomie ; 228 patients ont été thrombolysés par ténecteplase et 230 ont reçu un placebo. Le délai médian entre le début présumé des symptômes et la randomisation était d’environ 12 heures dans le groupe ténecteplase et d’environ 13 heures dans le groupe placebo. Le score médian sur l’échelle de Rankin modifié à 90 jours était de 3 dans chaque groupe. Le rapport de cotes commun ajusté pour la distribution des scores sur l’échelle de Rankin modifié à 90 jours pour le ténecteplase par rapport au placebo était de 1,13 (intervalle de confiance à 95 %, 0,82 à 1,57 ; P=0,45). Dans la population de sécurité, la mortalité à 90 jours était de 19,7 % dans le groupe ténecteplase et de 18,2 % dans le groupe placebo, et l’incidence de l’hémorragie intracrânienne symptomatique était de 3,2 % et de 2,3 %, respectivement. Le traitement par tenecteplase initié 4,5 à 24 heures après le début de l’accident vasculaire cérébral chez des patients présentant une occlusion de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère carotide interne, dont la plupart avaient subi une thrombectomie endovasculaire, n’a pas donné de meilleurs résultats cliniques que le traitement par placebo. L’incidence des hémorragies intracérébrales symptomatiques était similaire dans les deux groupes.
N Engl J Med 2024 ; 390:701-711
DOI : 10.1056/NEJMoa2310392
Deux tiers des patients présentant une embolie pulmonaire à faible risque seraient inutilement admis après leur passage aux urgences
La prise en charge ambulatoire des embolies pulmonaires aiguës (EP) à faible risque est bien documentée et s’avère sûre et efficace. Il semble cependant que les patients sont encore hospitalisés de façon excessive au décours du passage aux urgences. Peu d’études ont évalué les tendances contemporaines des taux de sortie des services d’urgence pour une EP aiguë.
Entre 2012 et 2020, 1 635 300 visites ont été recensées aux urgences des États-Unis pour une EP aiguë. Dans l’ensemble, les taux de sortie des urgences sont restés constants au fil du temps, avec des taux de 38,2 % (IC à 95 %, 17,9 % à 64,0 %) entre 2012 et 2014 et de 33,4 % (IC, 21,0 % à 49,0 %) entre 2018 et 2020 (rapport de risque ajusté, 1,01 par an [IC, 0,89 à 1,14]). Aucun élément prédictif, y compris les scores de stratification du risque, n’était prédictif d’une probabilité accrue de sortie des urgences ; cependant, les patients des hôpitaux universitaires et ceux ayant une assurance privée étaient plus susceptibles de recevoir une anticoagulation orale à la sortie. Seuls 35,9 % (IC, 23,9 % à 50,0 %) des patients considérés comme étant à faible risque selon l’indice de sévérité des embolies pulmonaires (ISEP), 33,1 % (IC, 21,6 % à 47,0 %) selon le score ISEP simplifié et 34,8 % (IC, 23,3 % à 48,0 %) selon la stabilité hémodynamique ont été autorisés à quitter les urgences. Les taux de sortie des urgences pour EP aiguë semblent être restés constants entre 2012 et 2020. Seul un tiers des patients à faible risque ont été autorisés à sortir pour une prise en charge ambulatoire, et les taux semblent s’être stabilisés. La possibilité d’une prise en charge ambulatoire de l’EP aiguë à faible risque semble être encore largement sous-utilisée aux États-Unis.
Traumatisme crânien : une association dangereuse entre l’age et la sévérité !
La France dénombre annuellement environ 160 000 traumatismes crâniens. La capacité de récupération et le risque de déclin cognitif est plus important chez les personnes âgées. Le vieillissement de la population est associé à une augmentation des traumatismes crâniens contondants. Cette analyse a porté sur des patients âgés de plus de 65 ans inclus dans l’étude de validation de la tomodensitométrie crânienne de la National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Les auteurs ont analysé les caractéristiques démographiques, mécanismes, présentations, lésions, interventions et pronostics chez les patients plus âgés. Ont été analysés 3 659 patients âgés de pus de 65 ans, 325 (8,9 %) ont subi des blessures importantes, contre 442 (5,4 %) chez les 8 111 patients plus jeunes. Les femmes âgées (1 900 ; 51,9 %) étaient plus nombreuses que les hommes âgés (1 753 ; 47,9 %), et 48 (14,8 % ; intervalle de confiance à 95 % (IC) de 11,1 à 19,1) des patients ayant subi des lésions importantes présentaient des lésions occultes (ne présentant aucun critère clinique à haut risque au-delà de l’âge). Les hématomes sous-duraux (377 lésions discrètes chez 299 patients) et les hémorragies sous-arachnoïdiennes (333 cas discrets chez 256 patients) étaient les types de lésions les plus fréquents dans la population âgée. Une chute de sa hauteur était le mécanisme de blessure le plus fréquent parmi tous les patients (2 211 ; 69,6 %), ceux qui ont subi des blessures importantes (180 ; 55,7 %) et ceux qui sont décédés des suites de leurs blessures (37 ; 46,3 %), mais les taux de mortalité étaient les plus élevés parmi les patients tombés d’une échelle (11,8 % ; 4 décès sur 34 cas [IC 95 % 3,3 % à 27,5 %]) et les accidents de voiture par rapport aux piétons (10,7 % ; 16 décès sur 149 cas [IC 95 % 6,3 % à 16,9 %]). Parmi les patients plus âgés ayant nécessité une intervention neurochirurgicale, seuls 16,4 % (IC 95 % 11,1 % à 22,9 %) ont pu rentrer chez eux, 32,1 % (IC 95 % 25,1 % à 39,8 %) ont eu besoin de soins prolongés en établissement et 41,8 % (IC 95 % 34,2 % à 49,7 %) sont décédés. Le risque élevé de lésions intracrâniennes graves, même en cas de mécanismes de blessure à faible risque, tels que les chutes de sa hauteur. L’évaluation clinique n’est pas fiable et ne permet souvent pas d’identifier les patients présentant des lésions importantes. Le pronostic, en particulier après une intervention chirurgicale, peut être médiocre, avec des niveaux importants d’invalidité et de mortalité à long terme.
Les traumatisés médullaire sévères seraient à risque de développer des complications cardiaques
En France, l’incidence annuelle des traumatismes médullaires (TM) est de l’ordre de 2000 cas, touchant majoritairement des hommes, associé à un lourd impact de santé publique. Les complications du TM sont multifactorielles et l’impact myocardique semble fréquent. Cette étude à comparé l’incidence des maladies cardiaques entre les survivants de lésions médullaires et la population générale sans lésions médullaires. Les auteurs ont analysé 5 083 survivants de lésions médullaires et 1:3 témoins non-SCI appariés selon l’âge et le sexe. L’infarctus du myocarde (IDM), l’insuffisance cardiaque (IC) et la fibrillation auriculaire (ACFA) ont été recherchés. Les patients avec TM présentaient un risque plus élevé d’infarctus (HR ajusté [aHR] : 2,41 ; IC à 95 % : 1,93-3,00), d’hypertension (aHR : 2,24 ; IC à 95 % : 1,95-2,56) et de fibrillation auriculaire (aHR : 1,84 ; IC à 95 % : 1,49-2,28) par rapport aux témoins. Les risques étaient encore plus élevés pour les personnes survivants de lésions médullaires avec invalidité : Les survivants de lésions médullaires avec une incapacité sévère avaient les risques les plus élevés d’IDM (aHR : 3.74 ; 95% CI : 2.43-5.76), d’HF (aHR : 3.96 ; 95% CI : 3.05-5.14), et d’ACFA (aHR : 3.32 ; 95% CI : 2.18-5.05). Les survivants de lésions cervicales et lombaires présentaient un risque accru de maladie cardiaque, indépendamment de leur handicap, par rapport aux témoins appariés ; ces risques étaient légèrement plus élevés chez les personnes handicapées. Les survivants de lésions thoraciques présentant une incapacité avaient un risque significativement plus élevé de maladie cardiaque par rapport aux témoins appariés. Les survivants de lésions médullaires, quel que soit le niveau anatomique, présentaient un risque de maladie cardiaque significativement plus élevé que les témoins non atteints de lésions médullaires, en particulier ceux souffrant d’un handicap sévère. Les cliniciens doivent être sensibilisés à l’importance des maladies cardiaques chez les survivants de lésions médullaires.
Les niveaux plasmatiques élevés de Niacine (vitamine B3) seraient fortement associés à la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs comme les Infarctus, AVC et décès.
Malgré des efforts intensifs de prévention des maladies cardiovasculaires (MCV), un risque résiduel substantiel de MCV subsiste même chez les personnes bénéficiant de toutes les recommandations. La niacine ou Vitamine B3, micronutriment essentiel présent principalement dans les aliments d’origine animale et dans les céréales enrichies, a un lien inconnu dans la survenue des MCV. Dans cette étude, une analyse métabolomique prospective non ciblée du plasma à jeun de patients cardiaques stables (n = 1 162 au total, n = 422 femmes) a suggéré que le métabolisme de la niacine était associé à des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ECIM). Les niveaux sériques des métabolites terminaux de l’excès de niacine, le N1-méthyl-2-pyridone-5-carboxamide (2PY) et le N1-méthyl-4-pyridone-3-carboxamide (4PY), ont été associés à un risque accru d’ECIM à 3 ans dans deux cohortes de validation (États-Unis n = 2 331 au total, n = 774 femmes ; Europe n = 832 au total, n = 249 femmes) (rapport de risque ajusté (HR) (intervalle de confiance à 95 %) pour le 2PY : 1. 64 (1,10-2,42) et 2,02 (1,29-3,18), respectivement ; pour le 4PY : 1,89 (1,26-2,84) et 1,99 (1,26-3,14), respectivement). La variante génétique rs10496731, qui était significativement associée aux niveaux de 2PY et de 4PY, a révélé une association de cette variante avec les niveaux de la molécule d’adhésion vasculaire soluble 1 (sVCAM-1). Une méta-analyse supplémentaire a confirmé l’association du rs10496731 avec la sVCAM-1 (n = 106 000 au total, n = 53 075 femmes, P = 3,6 × 10-18). De plus, les niveaux de sVCAM-1 étaient significativement corrélés avec le 2PY et le 4PY dans une cohorte de validation (n = 974 au total, n = 333 femmes) (2PY : rho = 0,13, P = 7,7 × 10-5 ; 4PY : rho = 0,18, P = 1,1 × 10-8). Enfin, le traitement avec des niveaux physiologiques de 4PY, mais pas avec son isomère structurel 2PY, a induit l’expression de VCAM-1 et l’adhésion des leucocytes à l’endothélium vasculaire chez les souris. Collectivement, ces résultats indiquent que les produits de dégradation terminale de l’excès de niacine, le 2PY et le 4PY, sont tous deux associés à un risque résiduel de MCV. Ils suggèrent également un mécanisme dépendant de l’inflammation qui sous-tend l’association clinique entre le 4PY et le MACE.
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