Actualités de janvier 2023

 Recommandations de l’AHA sur la prise en charge de l’AIT aux urgences

Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting : A Scientific Statement From the American Heart Association,
Stroke, 19 Janvier 2023

Près d’une personne sur cinq souffrant d’un AIT aura un véritable accident vasculaire cérébral (AVC) dans les trois mois qui suivent ; près de la moitié de ces AVC se produiront dans les deux jours. Les AIT sont parfois difficiles à diagnostiquer car de nombreux patients ne présentent plus de symptômes lorsqu’ils arrivent aux urgences. Il n’existe pas non plus de test de confirmation. L’accès limités aux spécialistes de l’AVC dans les centres dépourvus d’unités neuro vasculaires peuvent exacerber ces difficultés.
Les symptômes de l’AVC (affaissement du visage, faiblesse d’un bras, difficulté d’élocution, délai pour appeler le 15) peuvent être utilisé pour identifier un AIT - même si les symptômes ont disparus.
L’IRM cérébrale multimodale est l’examen de référence pour évaluer l’infarctus ischémique aigu et devrait idéalement être réalisée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, et dans la plupart des centres, elle succède à un scanner sans injection. Lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir une IRM en phase aiguë, il reste raisonnable de poser un diagnostic clinique d’AIT aux urgences sur la base d’un scanner sans injection négatif et de la résolution des symptômes dans les 24 heures. L’étape suivante pourrait être l’admission à l’hôpital pour une IRM, un bilan complet et une consultation en neurologie. D’autres options pourraient inclure le transfert des patients vers un établissement disposant d’une expertise en imagerie avancée et en neurologie vasculaire ou l’organisation d’une IRM ambulatoire en temps opportun (idéalement <24 heures). Ces recos donnent des conseils sur les avantages, les limites et les considérations de l’échographie Doppler, de l’angiographie par tomographie assistée par ordinateur et de l’angiographie par résonance magnétique pour l’évaluation de l’AIT. Une fois l’AIT diagnostiqué, un bilan cardiaque est conseillé. Le risque d’un individu de subir un AVC après un AIT peut être rapidement évalué à l’aide du score ABCD2, qui stratifie les patients en trois catégories de risque : faible, moyen et élevé, en fonction de l’âge, de la pression artérielle, des caractéristiques cliniques, de la durée des symptômes et du diabète.

 Aux USA, plus de 50% des passages aux urgences des patients atteints de cancer seraient évitables

Trends and Characteristics of Potentially Preventable Emergency Department Visits Among Patients With Cancer in the US, JAMA Netw Open. 19 janvier 2023

Cette étude nord américaine transversale a analysé les données sur les visites aux urgences entre janvier 2012 et décembre 2019, les fréquences et les tendances parmi 35 510 014 visites aux urgences par des patients adultes (âgés de > 18 ans) atteints de cancer ont été calculées.
Le résultat principal était les visites aux urgences potentiellement évitables, et les résultats secondaires étaient les hospitalisations non planifiées et l’immédiateté des visites aux urgences. Parmi les 854 911 106 visites aux urgences, 35 510 014 (4,2 %) ont été effectuées par des patients atteints de cancer (âge moyen [écart-type], 66,2 [16,2] ans) ; 55,2 % des visites concernaient des femmes. Au total, 18 316 373 visites aux urgences (51,6 %) ont été identifiées comme potentiellement évitables, et 5 770 571 visites (21,3 %) ont été classées comme étant de haute acuité. De 2012 à 2019, les visites aux urgences potentiellement évitables sont passées de 1 851 692 à 3 214 276. La douleur (36,9 %) était le motif le plus fréquent des visites aux urgences potentiellement évitables. Le nombre de patients ayant visité un service d’urgence en raison de la douleur est passé de 1 192 197 en 2012 à 2 405 849 en 2019 (soit une augmentation de 101,8 %). Dans l’ensemble, 28,9 % des visites aux urgences ont donné lieu à des hospitalisations non planifiées, ce qui n’a pas changé de manière significative au fil du temps (de 32,2 % en 2012 à 26,6 % en 2019 ; P = 0,78 pour la tendance). Des facteurs tels que la résidence dans une maison de soins infirmiers (odds ratio, 1,73 ; IC 95 %, 1,25-2,41) étaient positivement associés au fait d’avoir une visite aux urgences potentiellement évitable, et des facteurs tels que la présence de plus d’une comorbidité (odds ratio, 1,82 ; IC 95 %, 1,43-2,32) étaient positivement associés au fait d’avoir une hospitalisation non planifiée.
Dans cette étude, le nombre absolu de visites aux urgences potentiellement évitables a considérablement augmenté entre 2012 et 2019. Ces résultats soulignent la nécessité pour les programmes de soins contre le cancer de mettre en œuvre des interventions fondées sur des données probantes afin de mieux gérer les complications liées au traitement du cancer, telles que la douleur non contrôlée, en ambulatoire et en consultation externe.

 Syndrome du QT long, un diagnostic encore trop souvent évoqué par excès, avec des conséquences parfois fortes

Phenotypes of Overdiagnosed Long QT Syndrome J Am Coll Cardiol. 30 janvier 2023

Dans cette étude réalisée à la Mayo Clinic, 290 des 1 841 (16 %) patients ayant reçu le diagnostic initial de SdQTL (174 [60 %] femmes ; âge moyen lors de la première évaluation, 22 ± 14 ans ; intervalle QTc moyen, 427 ± 25 millisecondes) ont été écartés car leurs résultats étaient normaux.
La principale cause de diagnostic erroné ou de surdiagnostic du SdQTL était un intervalle QTc prolongé secondaire à une syncope vaso-vagale (n = 87 ; 30 %), suivi d’un résultat apparemment positif à un test génétique pour une variante dans l’un des principaux gènes du LQTS (n = 68 ; 23 %) qui a finalement été jugé sans importance clinique. En outre, les patients ont reçu des diagnostics erronés en raison d’antécédents familiaux positifs de Mort subite jugés non liés au SdQTL (n = 46 ; 16%), d’un allongement isolé/transitoire de l’intervalle QT (n = 44 ; 15%) ou d’une mauvaise interprétation de l’intervalle QTc en raison de l’inclusion de l’onde U (n = 40, 14%).

Les conséquences de ce "sur diagnostic" de SdQTL sont importantes, notamment des années de traitement médicamenteux inutile, l’implantation d’un défibrillateur, l’inaptitude à la pratique de sports de compétition et le stress émotionnel pour le patient et son entourage.

 Prééclampsie, une augmentation du risque de survenue d’événements cardiovasculaires dans les 20 ans qui suivent la grossesse !

Risk and trajectory of premature ischaemic cardiovascular disease in women with a history of pre-eclampsia : a nationwide register-based study, European Journal of Preventive Cardiology, 26 Janvier 2023

La pré-éclampsie augmente le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) chez les femmes au cours de leur vie. Cette étude basée sur des registres a inclus 1 157 666 femmes avec >1 grossesse entre 1978 et 2017. Les incidences cumulées d’infarctus aigu du myocarde (IDM) et d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) ont été estimées, ainsi que les rapports de risque (RR) en fonction de l’âge atteint et du temps écoulé depuis l’accouchement. Jusqu’à 2 % [intervalle de confiance à 95 % (IC) : 1,46-2,82 %] des femmes souffrant de pré-éclampsie lors de leur première grossesse ont subi un IDM ou unAVC dans les deux décennies suivant l’accouchement, contre jusqu’à 1,2 % (IC à 95 % : 1,08-1,30 %) des femmes ne souffrant pas de pré-éclampsie ; les différences d’incidences cumulatives étaient évidentes 7 ans après l’accouchement. Dix ans après l’accouchement, les femmes souffrant de pré-éclampsie présentaient des taux d’IDM (HR = 4,16, IC 95 % : 3,16-5,49) et d’AVC (HR = 2,59, IC 95 % : 2,04-3,28) quatre et trois fois plus élevés que les femmes sans pré-éclampsie ; les taux restaient doublés >20 ans plus tard. Les femmes atteintes de pré-éclampsie âgées de 30 à 39 ans présentaient des taux d’IDM (HR = 4,88, IC 95 % : 3,55-6,71) et d’AVC (HR = 2,56, IC 95 % : 1,95-3,36) cinq fois et trois fois plus élevés que les femmes du même âge sans pré-éclampsie.
Les femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie présentent des taux élevés d’IDM et d’AVC à un âge précoce et dans les dix ans suivant l’accouchement. Les résultats suggèrent que les antécédents de pré-éclampsie pourraient être utiles pour identifier les femmes présentant un risque accru de MCV et que des interventions ciblées devraient être lancées peu après l’accouchement.

 Un seul traumatisme crânien augmente le risque de mortalité toutes causes confondues !

Head Injury and Long-term Mortality Risk in Community-Dwelling Adults, JAMA Neurol. 23 janvier 2023

Cette étude de cohorte prospective a inclus des participants avec et sans traumatisme crânien dans l’étude ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), avec un suivi de 1987 à 2019 dans 4 communautés américaines avec 13 037 participants admissibles. La mortalité toutes causes confondues a été déterminée par couplage avec l’index national des décès. Les données ont été analysées entre le 5 août 2021 et le 23 octobre 2022. Plus de la moitié des participants étaient des femmes (57,7 % ; 42,3 % des hommes), 27,9 % étaient noirs (72,1 % blancs) et l’âge médian au départ était de 54 ans (IQR, 49-59 ans). La durée médiane du suivi était de 27,0 ans (IQR, 17,6-30,5 ans). Des traumatismes crâniens sont survenus chez 2 402 participants (18,4 %), dont la plupart ont été classés comme légers. Le rapport de risque (RR) pour la mortalité toutes causes confondues chez les personnes ayant subi un traumatisme crânien était de 1,99 (IC 95 %, 1,88-2,11) par rapport aux personnes n’ayant pas subi de traumatisme crânien, avec des preuves d’une association dose-dépendante avec la fréquence du traumatisme crânien (1 traumatisme crânien : HR, 1,66 [IC 95 %, 1,56-1,77] ; 2 blessures à la tête ou plus : HR, 2,11 [IC 95 %, 1,89-2,37]) et la gravité (légère : HR, 2,16 [IC 95 %, 2,01-2,31] ; modérée, grave ou pénétrante : HR, 2,87 [IC 95 %, 2,55-3,22]). Les estimations étaient similaires selon le sexe et la race, avec des associations atténuées chez les personnes âgées de 54 ans ou plus au départ.
Dans cette cohorte communautaire avec plus de trois décennies de suivi longitudinal, le traumatisme crânien était associé à une diminution linéaire de la durée de survie à long terme, soulignant l’importance des mesures visant à la prévention et des interventions cliniques pour réduire la morbidité et la mortalité dues au traumatisme crânien.

 Arrêt cardiaque chez les séniors pendant l’activité sportive : aucune raison d’arrêter les activités sportives après 65 ans !

Sudden Cardiac Arrest During Sports Activity in Older Adults, J Am Coll Cardiol EP. 18 janvier 2023

L’activité sportive chez les séniors est en augmentation, mais il y a un manque de données communautaires sur les arrêts cardiaques soudains liés au sport (ACSR) chez les personnes âgées. Dans cette étude, les auteurs ont examiné la prévalence et les caractéristiques de l’arrêt cardiaque soudain lié au sport chez les sujets > 65 ans dans une large population américaine. Sur 4 078 SCA chez les sujets > 65 ans, 77 étaient des AC liés au sport (AClas) (1,9% ; 91% d’hommes). L’incidence annuelle brute des AClas chez les > 65 ans était de 3,29/100 000 à Portland et de 2,10/100 000 dans la ville de Ventura. Les activités associées les plus courantes étaient le vélo, les activités de gymnastique et la course à pied. Les cas de AClas présentaient une charge plus faible de facteurs de risque cardiovasculaire (P = 0,03) ainsi que de comorbidités (P < 0,005) par rapport aux non-AClas. Sur la base d’estimations prudentes des résidents de la communauté âgés de ?65 ans qui pratiquent une activité sportive, l’incidence du AClas était de 28,9/100 000 années de pratique sportive et de 18,4/100 000 années de pratique sportive dans les villes de Portland et de Ventura, respectivement. Le taux brut de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus élevé chez les AClas, mais la différence n’était pas significative après ajustement des facteurs confondants.
Parmi les séniors âgés de > 65 ans, le AClas est peu fréquent, survient principalement chez les hommes et est associé à une charge de morbidité plus faible que le non-AClas. Ces résultats suggèrent que le risque d’AClas est faible et qu’il est probablement compensé par le bénéfice élevé de l’exercice.

 Nouvelles recommandations de l’ACC sur le diagnostic et la gestion de l’amylose cardiaque

2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis : A Report of the American College of Cardiology, J Am Coll Cardiol. 23 janvier 2023

L’amylose cardiaque est un type de cardiomyopathie restrictive (CMR) qui se produit lorsque des dépôts amyloïdes remplacent le muscle cardiaque normal. La grande majorité des cas de CMR amyloïde sont causés par un mauvais repliement de la chaîne légère de l’immunoglobuline monoclonale (appelée AL-CM) ou de la transthyrétine (appelée ATTR-CM).
Dans un contexte d’une maladie sous-évaluée, un diagnostic précoce peut conduire à des thérapies plus efficaces. Les nouvelles recommandations fournissent un algorithme diagnostique, y compris le rôle du dépistage des protéines monoclonales et de la scintigraphie osseuse et/ou des tests génétiques et/ou de la biopsie, et souligne la nécessité d’une approche multidisciplinaire pour la prise en charge individuelle.