Actualités de juillet 2022

 Le patient holographique : une nouvelle technique de simulation dans la formation médicale et paramédicale

‘Hologram patients’ developed to help train doctors and nurses, University of Cambridge, 28 Juin 2022

HoloScenarios, une nouvelle application de formation basée sur des scénarios de patients holographiques réalistes, est développée par le Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust (CUH), en partenariat avec l’université de Cambridge et la société technologique GigXR, basée à Los Angeles. Le premier module porte sur les affections respiratoires courantes et les urgences. Les apprenants sont présents dans la même pièce, munis de casques de réalité mixte. Ils peuvent ainsi se voir les uns les autres dans cet environnement virtuel, tout en interagissant avec un patient holographique multicouche et relativement précis pour l’examen médical. Equipés du même casque, les formateurs animateus sont également en mesure de modifier les réponses des patients, d’introduire des complications et d’enregistrer les observations et les discussions - que ce soit en personne dans un groupe d’enseignement ou à distance, via Internet. Le premier module présente un patient en hologramme souffrant d’asthme, puis d’anaphylaxie, d’embolie pulmonaire et de pneumonie. D’autres modules en cardiologie et en neurologie sont en cours de développement. Cette solution se prétend particulièrement économique en comparaison des solutions avec mannequins simulateurs et salles de formations avec de lourds équipements éléctroniques et informatiques. A suivre donc...

 Crise des urgences, manque de lits d’aval, faillite des soins en dehors de l’hôpital, la situation serait elle internationale ?

Critical conditions in Canadian emergency departments are due to lack of human resources and timely access to hospital beds, CAEP, 7 juillet 2022

Bons nombre de similitudes sont constatées entre la situation dans nos services d’urgences et celle dénoncée par nos confrères canadiens. La surcharge de patients et la pénurie de personnel font que les conditions s’aggravent dans les services d’urgence du Canada, et la crise exige une action immédiate, selon la Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP). Selon la CAEP, le taux d’occupation record des lits, l’incapacité des patients à trouver des soins en dehors des hôpitaux et la pénurie critique de personnel de santé sont "les preuves d’un système de soins de santé gravement stressé qui n’est qu’exacerbé par la pandémie de COVID-19". D’après la CAEP, les hôpitaux sont surpeuplés en grande partie parce qu’il n’y a pas d’endroits où traiter les patients qui ne relèvent plus de soins aigus. En outre, de plus en plus de patients se présentent aux urgences parce qu’ils n’ont pas de médecin de famille et qu’ils ont du mal à obtenir des tests de diagnostic en ambulatoire ou des services de soins à domicile. Dans des conditions de travail stressantes dans les structures d’urgence, la CAEP déplore un manque de personnel en nombre record dans tout le Canada. Le service des urgences est un endroit où il est difficile de travailler, surtout pour les infirmières, en comparaison des autres services. La difficulté a été accentuée par la pandémie de COVID-19. De nombreux professionnels des services d’urgence ont quitté leur emploi récemment pour diverses raisons. Les infirmières des urgences, plus que quiconque, sont sujettes à des abus verbaux et physiques de la part des patients et des familles et ne reçoivent pas toujours la protection et le soutien dont elles ont besoin de la part des hôpitaux. Pour résoudre cette crise dans les services d’urgence, la CAEP recommande aux gouvernements et aux administrateurs de mettre en œuvre des politiques orientées sur les principes suivants :
– Améliorer et privilégier les soins non programmés en dehors des hôpitaux ainsi que les soins de longue durée.
– Développer une capacité de lits adaptée aux besoins actuels (le Canada a l’un des ratios de lits par habitant les plus bas parmi les pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques).
– Élaborer une stratégie nationale de services de santé humaine.
– Gérer la santé et le bien-être des travailleurs de première ligne des services d’urgence.
– Prendre des mesures pour faire face à l’escalade de la violence en milieu de travail.
Une situation qui n’est pas sans rappeler avec beaucoup de similitudes les problématiques actuelles en France...

 AVC ischémique par occlusion des gros vaisseaux, le traitement thrombolytique peut-il être omis chez les patients subissant une thrombectomie endo vasculaire ?

Thrombectomy alone versus intravenous alteplase plus thrombectomy in patients with stroke : an open-label, blinded-outcome, randomised non-inferiority trial, The Lancet, 9 juillet 2022
Endovascular thrombectomy versus standard bridging thrombolytic with endovascular thrombectomy within 4·5 h of stroke onset : an open-label, blinded-endpoint, randomised non-inferiority trial, The Lancet, 9 juillet 2022

Dans le monde entier, on s’est inquiété du coût du traitement de l’AVC aigu et craint une augmentation du risque de saignement ou de migration du caillot avec l’usage des thrombolytiques intraveineux. À ce jour, six essais publiés ont abordé la question de la thrombectomie seule ou associée à la thrombolyse : SKIP, DIRECT-MT, MR CLEAN NO IV, SWIFT-DIRECT et DIRECT-SAFE. Les deux essais SWIFT-DIRECT et DIRECT-SAFE, publiés en juillet.

L’étude SWIFT-DIRECT a inclus 408 patients (âge médian de 72 ans ; 51 % de femmes) souffrant d’un AVC aigu par occlusion d’un gros vaisseau et admis dans des centres d’AVC en Europe et au Canada. La moitié des patients ont été répartis aléatoirement entre la thrombectomie seule et l’autre moitié entre l’alteplase intraveineuse et la thrombectomie.
La reperfusion réussie était moins fréquente chez les patients ayant subi une thrombectomie seule (91 % contre 96 % ; différence de risque -5,1 % ; IC à 95 %, -10,2 à 0,0, P = 0,047).
Avec le traitement combiné, davantage de patients ont atteint l’indépendance fonctionnelle avec un score de 0-2 sur l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours (65% vs 57%). Les taux de reperfusion globaux étaient significativement meilleurs chez les patients recevant une thrombolyse intraveineuse suivie d’une thrombectomie que chez les patients traités par thrombectomie seule. Il n’y avait pas de différence significative dans le risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique (3 % avec le traitement combiné et 2 % avec la thrombectomie seule). Sur la base de ces résultats, les auteurs concluent que, chez les patients éligibles à la thrombolyse, il n’est pas justifié de ne pas l’administrer avant la thrombectomie. Le groupe d’étude SWIFT-DIRECT prévoit de réaliser une méta-analyse des données individuelles des participants, appelée Improving Reperfusion Strategies in Ischemic Stroke (IRIS), sur l’ensemble des six essais afin de déterminer s’il existe des sous-groupes de patients pour lesquels la thrombectomie seule est aussi efficace que la thrombolyse associée à la thrombectomie.Il s’agit des patients présentant des signes ischémiques précoces à l’imagerie, ceux qui présentent un risque accru de complications hémorragiques et ceux dont la charge en caillots est élevée.
Ces deux études démontrent de meilleurs résultats lorsqu’un traitement thrombolytique est utilisé avant la thrombectomie, avec une sécurité comparable.

L’étude DIRECT-SAFE a inclus 295 patients (âge médian 69 ans ; 43% de femmes) victimes d’un AVC et d’une occlusion des gros vaisseaux, originaires d’Australie, de Nouvelle-Zélande, de Chine et du Vietnam. L’indépendance fonctionnelle (échelle de Rankin modifiée 0-2 ou retour à la situation de départ à 90 jours) était plus fréquente dans le groupe thrombolyse + thrombectomie (61 % contre 55 %). Les résultats en matière de sécurité étaient similaires entre les groupes. Une hémorragie intracérébrale symptomatique est survenue chez 2 (1%) patients du groupe thrombolyse seule et chez 1 (1%) patient du groupe Thrombolyse et thrombectomie. Il y a eu 22 décès (15 %) dans le groupe direct et 24 dans le groupe relais.

 Revue systématique de la littérature : quels sont les meilleurs traitement pour les douleurs du rachis chez les personnes âgées ?

Pharmacotherapy for Spine-Related Pain in Older Adults, Drugs & Aging, 27 juin 2022

Avec le vieillissement de la population américaine, les douleurs liées à la colonne vertébrale sont de plus en plus fréquentes. Les médicaments jouent un rôle important dans la gestion de la douleur, mais leur utilisation est limitée chez les personnes âgées, en raison de la réduction des fonctions hépatique et rénale, des problèmes médicaux concomitants et des associations polymédicamenteuses très fréquentes. Certains médicaments sont plus sûrs et plus efficaces que d’autres pour traiter les douleurs liées au rachis chez les patients âgés, selon cette revue exhaustive de la littérature. Les auteurs ont évalué les preuves relatives d’efficacité des médicaments utilisés dans cette indication chez les adultes plus âgés en examinant 138 essais en double aveugle contrôlés par placebo. Parmi leurs principales conclusions et recommandations :
– l’acétaminophène présente un profil de sécurité favorable mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont plus efficaces.
– les AINS doivent être utilisés à des doses plus faibles à court terme, associées au mesures de prévention des complications gastro-intestinales. Les corticostéroïdes ont le moins de preuves pour traiter les douleurs dorsales non spécifiques.
– les médicaments contre la douleur neuropathiques comme la gabapentine et la prégabaline ont également un certain avantage démontré pour les douleurs cervicales et lombaires chez les personnes âgées. Ils sont cependant responsables de vertiges ou de difficultés à la marche. Ces médicaments devraient être utilisés à des doses plus faibles, avec des ajustements de dose moins importants.
– les relaxants musculaires comme le carisoprodol, la chlorzoxazone, la cyclobenzaprine, le métaxalone, le méthocarbamol et l’orphénadrine doivent être évités chez les personnes âgées en raison du risque de sédation et de chutes.
– Les autres relaxants musculaires come la tizanidine, le baclofène et le dantrolène peuvent être utiles pour les douleurs cervicales et dorso lombaires. La plupart des preuves sont en faveur de la tizanidine et du baclofène. Ceux-ci doivent être utilisés à doses réduites. La tizanidine doit être évitée chez les patients souffrant d’une hépatopathie, la dose de baclofène doit être réduite chez les patients atteints de nephropathie.
– Les anciens antidépresseurs tricycliques doivent généralement être évités en raison de leurs effets secondaires, mais la nortriptyline et la désipramine peuvent être mieux tolérées pour les douleurs neuropathiques cervicales et lombaires à des doses plus faibles. Les antidépresseurs plus récents, comme la duloxétine, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ont un meilleur profil de sécurité et une bonne efficacité pour les douleurs neuropathiques.
– Les opioïdes traditionnels sont généralement évités dans le traitement des douleurs liées au rachis chez les personnes âgées, en raison des risques qui leur sont associés. Cependant, un traitement opioïde à faible dose peut être utile pour les douleurs réfractaires sévères, avec une surveillance étroite des patients. Les opioïdes plus faibles, comme le tramadol, peuvent être mieux tolérés par les patients âgés. Ils fonctionnent bien lorsqu’ils sont associés à l’acétaminophène, mais ils comportent un risque de sédation, de douleurs gastriques et de constipation.
– Des choix thérapeutiques rationnels devraient être ciblés tels que les AINS et l’acétaminophène pour les plaintes arthritiques et myofasciales, les gabapentinoïdes ou la duloxétine pour les symptômes neuropathiques et radiculaires, les agents antispastiques pour les douleurs myofasciales et la thérapie combinée pour les étiologies mixtes.
– Les médicaments doivent être associés à une thérapie physique et à des programmes d’exercices, ainsi qu’au traitement du processus pathologique rhumatismal dégénératif sous-jacent, tout en gardant à l’esprit la nécessité d’éventuelles interventions et/ou d’une chirurgie corrective.

 La légalisation du cannabis serait elle liée à une augmentation du risque de passage aux urgences chez les consommateurs ?

Cannabis use and risks of respiratory and all-cause morbidity and mortality : a population-based, data-linkage, cohort study, BMJ Open Respiratory Research, 27 Juin 2022

Bien que le cannabis contienne des composés similaires à ceux du tabac, les données actuelles sur l’association entre la consommation de cannabis et la santé des voies respiratoires sont contradictoires et il n’est pas établi de façon formelle un lien entre la consommation de cannabis et le risque de développer une maladie respiratoire aiguë. Avec le nombre croissant d’États qui légalisent l’usage récréatif du cannabis, il est important d’analyser si la consommation de cannabis est associée à une augmentation de passages aux urgences.
Les chercheurs ont examiné les données des dossiers médicaux nationaux de 35 114 personnes âgées de 12 à 65 ans pour la période de janvier 2009 à décembre 2015. Parmi ces personnes, 4807 des 6425 qui ont déclaré avoir consommé du cannabis au cours de l’année écoulée ont été comparées avec 10 395 personnes n’ayant jamais consommé de cannabis (groupe témoin). L’âge moyen était d’environ 35 ans, et 58 % étaient des hommes. La probabilité de visites aux urgences ou d’hospitalisations pour des problèmes respiratoires n’était pas significativement différente entre les consommateurs de cannabis et les témoins (3,6 % contre 3,9 % ; OR 0,91). Par contre, le risque de visites aux urgences ou d’hospitalisations était significativement plus élevé dans le groupe consommateur de cannabis, toutes causes confondues (30,0 % contre 26,0 % ; OR 1,22). La mortalité toutes causes confondues était de 0,2 % pour les deux groupes. Les troubles respiratoires étaient la deuxième raison la plus fréquente des visites toutes causes confondues, 15 % des visites aux urgences et des hospitalisations étaient dues à des traumatismes aigus, 14 % dues à des problèmes respiratoires et 13 % dues à des maladies gastro-intestinales. Ces effets ont été observés chez les primo-consommateurs, mais pas chez les consommateurs chroniques. . La toxicité des dérivés cannabinoïdes ingérés dure de 12 à 15 heures par opposition aux 3 à 4 heures pour le cannabis inhalé. D’autre part, le lien entre psychose et utilisation chronique de cannabis, ainsi que le syndrome d’hyperémèse cannabinoïde (nausées et des douleurs abdominales persistantes qui peuvent entraîner des vomissements fréquents et répétitifs et une perte de poids) sont confirmés dans cette étude.