Actualités de juin 2022

 Arrêt cardiaque préhospitalier récupéré sans élévation du segment ST : reste t il des indications à réaliser une coronarographie d’urgence ?

Emergency vs Delayed Coronary Angiogram in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac ArrestResults of the Randomized, Multicentric EMERGE Trial, JAMA Cardiology, 8 Juin 2022

Chez environ un tiers des patients ayant un AC sans cause extra cardiaque évidente, l’ECG réalisé avant l’hospitalisation montre un sus-décalage du segment ST. Dans ce groupe AC ST+, il y a une forte probabilité (environ 70 à 80 %) qu’il y ait une occlusion coronaire. Ainsi ces patients sont conduits directement en salle d’angiographie. Mais, dans les deux autres tiers des patients, il n’y a pas de sus-décalage de ST sur l’ECG, et chez ces patients, les probabilités de trouver une occlusion coronaire sont plus faibles (environ 25 à 35 %). L’essai EMERGE a étudié ce dernier groupe sans élévation du segment ST dans 22 centres français ; 279 patients (âge moyen, 64 ans) ont été randomisés pour bénéficier d’une coronarographie d’urgence ou différée (48 à 96 heures). Le délai entre la randomisation et la coronarographie était de 0,6 heure en moyenne dans le groupe " immédiat" et de 55,1 heures dans le groupe " différé ". Le critère de jugement principal était la survie à 180 jours sans ou avec une atteinte neurologique minimale, constatée chez 34,1 % des patients du groupe angiographie d’urgence et 30,7 % des patients du groupe angiographie tardive (HR à 0,87 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,65 - 1,15 ; P = 0,32). Il n’y avait pas non plus de différence dans le taux de survie globale à 180 jours (36,2 % contre 33,3 % ; HR à 0,86 ; P = 0,31) et dans les résultats secondaires entre les deux groupes. Une stratégie de coronarographie d’urgence ne s’est pas avérée meilleure qu’une stratégie de coronarographie différée en ce qui concerne le taux de survie à 180 jours sans séquelles neurologiques ou avec des séquelles neurologiques minimes. Bien que l’étude n’ait pas été suffisamment puissante, les résultats sont cohérents avec les études publiées précédemment et ne soutiennent pas la coronarographie d’urgence systématique chez les survivants d’un arrêt cardiaque extra hospitalier sans élévation du segment ST. D’après les auteurs, les patients avec AC récupéré sans ST+ et qui sont susceptibles de ne pas avoir de complications neurologiques pourraient encore bénéficier d’une angiographie précoce.

 Variole du singe (monkeypox) : une propagation et des caractéristiques cliniques peu conventionnelles

Infection Prevention and Control of Monkeypox in Healthcare Settings, CDC, Juin 2022
Monkeypox and Smallpox Vaccine Guidance, CDC, Juin 2022
Carte mondiale des cas, CDC 2022

Le virus du monkeypox appartient au genre Orthopoxvirus de la famille des Poxviridae. Selon le CDC, les symptômes se développent de 5 à 21 jours après l’infection et peuvent inclure de la fièvre, des frissons et des adénopathies parfois volumineuses. En général, dans les 1 à 3 jours suivant la fièvre, se développe l’éruption cutanée, suivie par des lésions caractéristiques dues au monkeypox. Ces lésions évoluent de macules à papules, vésicules, pustules et croûtes, avant de tomber. La maladie dure généralement de 2 à 4 semaines.
Selon les données mondiales du CDC, au 9 juin 2022, on comptait 1 356 cas confirmés dans 31 pays, dont 44 cas aux États-Unis. Cela signifie que la propagation interhumaine du virus de la variole du singe se produit chez des individus qui n’ont pas voyagé en dehors de leur propre pays.
Classiquement, les éruptions cutanées liées à la variole du singe passaient souvent d’une macule à une pustule et touchaient généralement le visage, les mains, les pieds et le tronc, certains patients présentant jusqu’à 200 lésions en même temps. Ce schéma est toujours présent, mais dans l’épidémie actuelle, la propagation est plus localisée, en particulier dans la région génitale, le nombre de lésions est parfois très faible (entre 1 et 5 au lieu de jusqu’à 200). Les lésions associées à l’herpès, à la syphilis et au molluscum peuvent ressembler à une lésion de monkeypox. Il est donc raisonnable de procéder à des tests de dépistage du monkeypox en plus des infections sexuellement transmissibles classiques dans le bilan de ces lésions. Les recommandations actuelles en matière de protection individuelle pour les cas possibles et confirmés de variole du singe comprennent une blouse, des gants, un masque FFP2. En cas de lésions transformées en pustules et suspectes de Variole du Singe, en attendant les résultats du test PCR, une prescription de pommade de cidofovir à 3%-5% est envisageable. La contamination ne se limite pas aux hommes homosexuels. Enfants et femme enceintes sont particulièrement à risque de développer des formes graves. La contamination ophtalmologique par le liquide des pustules est susceptible d’entrainer une cécité irreversible. La période d’incubation est longue, le délai entre le moment de l’exposition et l’apparition des lésions symptomatiques est généralement de 7 à 14 jours, mais peut varier de 5 à 21 jours.

 Choc septique en soins intensifs : pas d’arguments pour restreindre les volumes perfusés

Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock, NEJM, 17 juin 2022

Il existe peu de données concrètes sur le volume idéal à perfuser chez les patients hospitalisés en unité de soins intensifs (USI) pour choc septique. Il est démontré que la surcharge liquidienne est associée à des complications rénales, respiratoires ou aux décès. Il n’est cependant pas certain que la réduction des volumes perfusés soient associés à une réduction des complications.
Cette étude internationale, nommée "CLASSIC", a randomisé les patients qui avaient reçu au moins un litre de liquide par voie intraveineuse en deux groupes avec une thérapie liquidienne intraveineuse restreinte ou standard. Le critère primaire était le décès, toutes causes confondues, dans les 90 jours suivant la randomisation.
La moitié des patients ont été placés dans le groupe "restriction hydrique", où ils ne pouvaient recevoir des liquides par voie intraveineuse - 250 à 500 ml de solution saline ou de solutions tamponnées - que si le patient présentait une hypoperfusion sévère, s’il y avait des pertes de liquides documentées qui devaient être compensées, si le patient était déshydraté ou présentait une carence en électrolytes, ou pour s’assurer que le patient recevait un apport quotidien total de liquides de 1 litre. Les patients du groupe de soins standard n’étaient soumis à aucune limite quant à l’apport de liquide IV. A 90 jours, les patients du groupe de soins restrictifs avaient reçu 1 798 ml de liquide IV contre 3 811 ml dans le groupe témoin (valeur médiane). Les apports moyens étaient de 3 414 ml et 5 275 ml, respectivement. Les volumes totaux de liquide sur cette période étaient de 10 433 ml sous les règles de restriction de liquide et de 12 747 ml dans le groupe de liquide standard. Les moyennes étaient de 20 307 ml et 23 420 ml, respectivement (valeur médiane).Les taux de décès à 90 jours dans les deux groupes étaient pratiquement identiques : 42,3 % avec restriction liquidienne et 42,1 % sans restriction. Lors de l’analyse des critères secondaires, survenue d’événements indésirables graves, nombre de jours de vie sans assistance respiratoire et nombre de jours de vie et date de sortie de l’hôpital, n’étaient pas non plus statistiquement différents.
Le résultat de cette étude est neutre, même si chez les patients sous ventilation mécanique, la restriction liquidienne semble pouvoir être bénéfique. Cependant chez ceux qui ne sont pas sous ventilation, elle peut avoir été nuisible. Ces hypothèses sont à confirmer dans de nouveaux essais.

 Migraine chronique réfractaire, la lidocaïne IV est une alternative possible

Lidocaine infusions for refractory chronic migraine : a retrospective analysis, RAPM, Juin 2022

Les perfusions de lidocaïne sont utilisées avec succès depuis plusieurs décennies, mais très peu d’études montrent un quelconque avantage de la lidocaïne.
Les dossiers électroniques de tous les patients hospitalisés consécutifs souffrant de migraine chronique réfractaire ont été étudiés, dont les dossiers contenaient suffisamment d’informations et qui ont été traités par perfusion continue de lidocaïne entre le 1^er avril 2017 et le 1^er avril 2020. L’analyse a porté sur 609 patients (âge moyen, 46 ans ; 81,1 % de femmes ) hospitalisés souffrant de migraine chronique réfractaire et recevant des perfusions continues de lidocaïne sur plusieurs jours.
En plus de la perfusion, les patients ont reçu d’autres médicaments contre la migraine pendant l’hospitalisation, notamment du kétorolac, du magnésium, de la dihydroergotamine, de la méthylprednisolone et des neuroleptiques.
Le principal résultat était la modification de la douleur des céphalées entre le début de l’étude et la sortie de l’hôpital. Les résultats secondaires, mesurés lors de la visite au cabinet après la sortie de l’hôpital, 25 à 65 jours après le traitement, comprenaient la douleur des céphalées, le nombre de jours de céphalées, le pourcentage de répondeurs soutenus et aigus, les taux plasmatiques de lidocaïne et les effets indésirables liés au médicament.
Les résultats ont montré que l’évaluation médiane de la douleur a diminué de 6 points sur l’échelle d’évaluation numérique (EN) entre l’admission et la fin de l’hospitalisation. Près de 90 % des patients ont réagi à la phase aiguë initiale, et 43 % ont obtenu une amélioration durable à un mois.
La lidocaïne peut produire un soulagement aigu de la douleur des maux de tête et qu’en moyenne, les patients de cette étude ont rapporté un certain soulagement jusqu’à un mois ou plus après le traitement".
L’hospitalisation pour le traitement par perfusions intraveineuses pluriquotidiennes est indiquée pour les patients souffrant de migraine chronique réfractaire, notent les auteurs. La perfusion continue de lidocaïne sur plusieurs jours a été suggérée pour ces patients. Bien que le mécanisme d’action exact soit inconnu, il semble que ses effets anti-nociceptifs, anti-hyperalgésiques et anti-inflammatoires jouent un rôle clé.