Actualités de juin 2023

 Et qu’est ce que cela pourrait être d’autre ? ou comment ne pas se laisser piéger par le biais cognitif d’ancrage...

Evidence for Anchoring Bias During Physician Decision-Making JAMA 26 juin 2023

Les biais cognitifs influencent très probablement la prise de décision médicale, mais le niveau de preuve de leur impact est imité. L’un de ces biais est le biais d’ancrage, ou le fait de se concentrer sur un seul élément, souvent initial, lors de la prise de décisions, sans s’adapter suffisamment aux informations ultérieures. Cette étude transversale a étudié les patients atteints d’Insuffisance cardiaque congestive (ICC) se présentant avec une dyspnée dans les services d’urgence. Les auteurs ont recherché si les médecins étaient moins susceptibles de rechercher une embolie pulmonaire (EP) lorsque le motif de la visite du patient, documentée au triage avant que les médecins ne voient le patient, mentionnait l’ICC. Les principaux résultats étaient le dépistage de l’EP (D-dimères, tomodensitométrie thoracique avec contraste, scintigraphie de ventilation/perfusion, échographie des membres inférieurs), le délai de dépistage de l’EP (parmi ceux qui ont subi le dépistage de l’EP), le dosage du peptide natriurétique de type B (BNP), l’EP aiguë diagnostiquée aux urgences et l’EP aiguë finalement diagnostiquée (dans les 30 jours suivant la visite aux urgences). Ainsi ont été enrôlés 108 019 patients (âge moyen [écart-type], 71,9 [10,8] ans ; 2,5 % de femmes) souffrant d’ICC et présentant une dyspnée, dont 4,1 % avaient mentionné l’ICC dans la section des motifs de la visite du patient de la documentation de triage. Dans l’ensemble, 13,2 % des patients ont subi une recherche d’EP, en moyenne dans les 76 minutes, 71,4 % ont subi un test de BNP, 0,23 % ont reçu un diagnostic d’EP aiguë aux urgences et 1,1 % ont reçu un diagnostic final d’EP aiguë. Après ajustement, la mention de l’ICC était associée à une réduction de 4,6 points de pourcentage (pp) (IC à 95 %, -5,7 à -3,5 pp) du dépistage de l’EP, à 15,5 minutes de plus (IC à 95 %, 5,7-25,3 minutes) pour le dépistage de l’EP et à 6,9 pp (IC à 95 %, 4,3-9,4 pp) de plus pour le dosage du BNP. La mention de l’ICC était associée à une probabilité plus faible de 0,15 pp (IC à 95 %, -0,23 à -0,08 pp) de diagnostic de l’EP aux urgences, bien qu’aucune association significative entre la mention de l’ICC et l’EP finalement diagnostiquée n’ait été observée (différence de 0,06 pp ; IC à 95 %, -0,23 à 0,36 pp). Les médecins semblent moins enclins à rechercher une EP lorsque le motif de la visite, documenté avant de voir le patient, mentionnait l’ICC. Il est possible que les médecins s’appuient sur ces informations initiales pour prendre leurs décisions, ce qui, dans ce cas, a été associé à un retard dans le bilan et le diagnostic de l’EP.

 Crise hospitalière inédite dans les services d’urgence au Canada

Emergency departments are in crisis now and for the foreseeable future, CMAJ 19 Juin 2023

Le Canada est confronté à un manque de lits hospitaliers de soins aigus, imposant aux patients de passer de nombreuses heures, voire des jours, aux urgences en attendant un lit d’aval. Les urgentistes canadiens soignent les patients dans des espaces qui ne sont pas sûrs ou appropriés pour les soins aux patients, y compris dans les chaises des salles d’attente et dans les allées des hôpitaux. Malgré un retour aux flux de base en 2022 après une baisse spectaculaire en avril 2020, la capacité des urgences à fournir des soins semble dépassée. En cause, le manque de personnel hospitalier et des fermetures de lits, les patients admis à l’hôpital sont soumis à des séjours beaucoup plus longs aux urgences. L’incapacité à déplacer ces patients des lits d’urgence a entraîné un encombrement et empêche la prestation de soins efficaces en temps opportun. Les tendances en matière d’utilisation des services d’urgence ont également changé. Avant la pandémie, les pics d’activité étaient prévisible pendant la saison de la grippe et les mois d’été. Les pics étaient brefs, nets et atténués par de longs creux, alors qu’aujourd’hui, les services d’urgence fonctionnent à plein régime pendant plusieurs semaines d’affilée. Cette évolution signifie que les hôpitaux ont peu de temps pour résorber les retards. Les urgentistes n’ont pas non plus le temps de se remettre du "préjudice moral qui survient lorsqu’ils doivent traiter des patients malades dans des salles d’attente et qu’ils se sentent incapables de fournir des soins de qualité dans des services d’urgence débordés". En outre, les mois d’été présentent un risque accru de catastrophes liées au climat, telles que le dôme de chaleur de 2021 et les incendies de forêt. Ce risque contribue à des crises de ressources humaines dans les services d’urgence qui obligent souvent à des fermetures.

 Premières recommandations formalisées pour la "dé"prescription des opioïdes

Clinical practice guideline for deprescribing opioid analgesics : summary of recommendations, Med J Aust, 26 Juin 2023

Les opioïdes sont couramment prescrits pour gérer la douleur à long terme . La réduction de la dose ou l’arrêt du traitement (déprescription) peut s’avérer difficile, même lorsque les inconvénients de la poursuite du traitement l’emportent sur les avantages. Ce guide de pratique clinique fondé sur des données probantes pour la déprescription des analgésiques opioïdes a été élaboré en utilisant des processus robustes d’élaboration de guides et la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), et contient des recommandations de déprescription pour les adultes à qui l’on a prescrit des opioïdes pour soulager la douleur.
Onze recommandations donnent des conseils sur quand, comment et pour qui la déprescription des opioïdes doit être envisagée, tout en notant la nécessité de prendre en compte les objectifs, les valeurs et les préférences de chaque personne. Les recommandations visent à atteindre les objectifs suivants :
– la mise en œuvre d’un plan de déprescription au moment de l’instauration du traitement par opioïdes ;
– l’initiation de la déprescription des opioïdes pour les personnes souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses ou chroniques liées à un cancer, en cas d’absence d’amélioration globale et cliniquement significative de la fonction, de la qualité de vie ou de la douleur, d’absence de progrès vers la réalisation des objectifs thérapeutiques convenus, ou d’effets indésirables graves ou intolérables liés aux opioïdes ;
– une déprescription progressive et individualisée, accompagnée d’un suivi et d’un examen réguliers ;
– envisager la déprescription d’opioïdes pour les personnes présentant un risque élevé d’effets néfastes liés aux opioïdes ;
– éviter la déprescription d’opioïdes pour les personnes en fin de vie, sauf indication clinique ;
– éviter la déprescription d’opioïdes pour les personnes souffrant d’un trouble grave de la consommation d’opioïdes, en mettant en place des soins fondés sur des données probantes, tels que le traitement médicamenteux du trouble de la consommation d’opioïdes ; et
– le recours à des co-interventions fondées sur des données probantes pour faciliter la déprescription, y compris des soins interdisciplinaires, multidisciplinaires ou multimodaux.

 Des changements significatifs ces vingt dernières années dans la prise en charge des exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive (AECOPD) par les unités de soins intensifs

Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the ICU : An Observational Study From the OUTCOMEREA Database, 1997-2018 Critical Care Medicine 51(6):p 753-764, Juin 2023

Cette analyse a porté sur la base de données OutcomeRea concernant les patients admis en unité de soins continus et intensifs pour AECOPD (Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) entre 1997 et 2018, dans 32 sites français. Ont été analysées les tendances de l’utilisation de l’assistance respiratoire, de la corticothérapie, de l’antibiothérapie et de la survie des patients. Mille huit cent seize patients de la base de données avaient un diagnostic d’AECOPD. Au fil du temps, la prescription de corticostéroïdes et d’antibiotiques a diminué. Dans une analyse de séries chronologiques, ces changements de pratique n’ont pas été liés à la mortalité dans les unités de soins intensifs. La proportion de patients traités par ventilation mécanique invasive (VMI) a également diminué progressivement (de 51 % entre 1997 et 2002 à 35 % entre 2013 et 2018), avec une association entre la diminution de l’utilisation de la VMI et la réduction de la mortalité en USI dans une analyse de séries chronologiques. Les taux d’échec de la ventilation non invasive (VNI) ont diminué avec une augmentation de l’utilisation de la VNI pour soutenir le sevrage de la VMI. Sont observés une réduction de la durée médiane du séjour en USI (de 8 jours en 1997-2002 à 4 jours en 2013-2018) et de la durée totale médiane de l’hospitalisation (de 23 jours en 1997-2002 à 14 jours en 2013-2018). Sont constatés une amélioration du pronostic, avec une diminution de la mortalité hospitalière globale (de 24 % entre 1997 et 2002 à 15 % entre 2013 et 2018), de la mortalité en USI (de 14 % entre 1997 et 2002 à 10 % entre 2013 et 2018) et de la mortalité à 90 jours (de 41 % entre 1997 et 2002 à 22 % entre 2013 et 2018).
En conclusion, La durée de séjour et la mortalité des patients atteints d’AECOPD admis en USI ont diminué au cours des 20 dernières années, avec une utilisation plus large de la VNI et une réduction des prescriptions d’antibiotiques et de corticostéroïdes.

 Modalités d’arret et de neutralisation des médicaments antithrombotiques oraux chez les patients présentant une hémorragie active

Reversal and removal of oral antithrombotic drugs in patients with active or perceived imminent bleeding Get access Arrow. European Heart Journal, Volume 44, Issue 20, 21 Mai 2023

Des progrès remarquables ont été réalisés dans la prise en charge pharmacologique des patients atteints de maladies cardiovasculaires, y compris l’utilisation fréquente d’agents antithrombotiques. Les complications hémorragiques restent cependant fréquentes et peuvent engager le pronostic vital. Des interventions thérapeutiques reposant sur la neutralisation ou le retrait rapide des médicaments antithrombotiques ont été mises au point pour aider les cliniciens à traiter les patients présentant une hémorragie active ou une menace imminente d’hémorragie majeure en raison d’une intervention chirurgicale urgente ou de procédures invasives. Les premières études sur ces nouvelles stratégies ont montré des résultats prometteurs en utilisant des critères pharmacodynamiques de substitution. Cependant, le bénéfice de la neutralisation ou du retrait des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants doit toujours être mis en balance avec les effets prothrombotiques possibles associés au retrait de la protection antithrombotique, aux saignements et aux traumatismes chirurgicaux. La compréhension du compromis entre le risque ischémique et le risque hémorragique des stratégies d’inversion et de retrait des médicaments antithrombotiques dans le contexte des situations urgentes à haut risque nécessite des investigations cliniques spécifiques, mais des défis subsistent dans la conception des essais, avec des implications pratiques, financières et éthiques pertinentes.

 Faibles doses d’aspirine au long cours, contrôler l’hémoglobine chez les patients âgés en bonne santé !

Effect of Low-Dose Aspirin Versus Placebo on Incidence of Anemia in the Elderly - A Secondary Analysis of the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial ACPJ / AIM, 20 juin 2023

ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) est un projet de recherche visant à déterminer si l’aspirine à faible dose augmente la durée de vie en bonne santé, définie comme la survie sans démence ni handicap. ASPREE a débuté en 2010 et le recrutement s’est achevé en 2014. Il s’agit d’un essai de prévention primaire randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, portant sur l’administration quotidienne de 100 mg d’aspirine à une population de personnes âgées en bonne santé aux États-Unis et en Australie, sur une période de traitement de 4,5 ans en moyenne. Le résultat principal de l’étude ASPREE est la durée de la survie sans démence ni incapacité, et les résultats secondaires englobent les principaux problèmes de santé liés au vieillissement. 19 114 personnes ont été assignées de façon aléatoire. L’incidence de l’anémie dans les groupes aspirine et placebo était respectivement de 51,2 et 42,9 événements pour 1000 personnes-années (rapport de risque, 1,20 [IC à 95 %, 1,12 à 1,29]). Les concentrations d’hémoglobine ont diminué de 3,6 g/l par tranches de 5 ans dans le groupe placebo et le groupe aspirine a connu une diminution plus importante de 0,6 g/l par 5 ans (IC, 0,3 à 1,0 g/l). Chez les 7139 participants dont la ferritine a été mesurée à l’inclusion et à la troisième année, la prévalence des taux de ferritine inférieurs à 45 µg/l à la troisième année était plus élevée dans le groupe aspirine que dans le groupe placebo (465 [13 %] contre 350 [9,8 %]) et la baisse globale de la ferritine était supérieure de 11,5 % (IC, 9,3 % à 13,7 %) à celle observée dans le groupe placebo. Une analyse de sensibilité quantifiant l’effet de l’aspirine en l’absence d’hémorragie majeure a donné des résultats similaires. Aucune donnée n’était disponible sur les causes de l’anémie. L’aspirine à faible dose semble augmenter l’incidence de l’anémie et la baisse de la ferritine chez les personnes âgées par ailleurs en bonne santé, indépendamment des hémorragies majeures. Un contrôle périodique de l’hémoglobine semble légitime chez les personnes âgées sous aspirine.