Actualités de juin 2024

 Les sept commandements pour la survie de l’arrêt cardiaque extra hospitalier aux US

Emergency Medical Service Agency Practices and Cardiac Arrest Survival ,JAMA Cardiol. 2024 Jun 5:e241189.

Près de 500 services médicaux d’Urgence prehospitalière nord américains ont été interrogés au sein du Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES). Ces services ont traité 181 707 patients (âge moyen, 62 ans ; 36,2 % de femmes) ayant subi un Arret cardiaque extra hospitalier (ACEH) entre 2015 et 2019. Le résultat principal était le taux de survie neurologique favorable, défini comme la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital sans incapacité neurologique grave. Le résultat secondaire était le taux de survie à l’admission à l’hôpital. Le taux moyen de survie neurologique favorable était de 8,1 %. Le taux moyen de survie jusqu’à l’admission à l’hôpital était de 27,8 %. Sept pratiques dans les domaines de la formation, de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et du transport ont été significativement associées à des taux de survie plus élevés. L’adoption de plus de la moitié des sept pratiques était plus fréquente dans les services du quartile de survie le plus élevé (59,3 %) que dans ceux du quartile le plus bas (35,6 %) (P < 0,001). Les services médicaux d’urgence ayant un taux de survie neurologique favorable plus élevé étaient plus susceptibles de mettre en œuvre les pratiques suivantes :
– Utiliser la simulation pour évaluer les compétences en RCP (survie normalisée en fonction du risque [β] 0,54 ; P = 0,05)
– Évaluer les compétences des nouveaux membres du personnel en matière de RCP au moins deux fois par an (β 0,51 ; P = 0,04)
– Utiliser la simulation multi-personnes avec scénario complet pour la formation continue (β 0.48 ; P =.01)
– Réaliser une formation par simulation impliquant tous les membres de l’agence au moins une fois tous les 6 mois (β 0.63 ; P <.001)
– Dispenser une formation à l’utilisation des appareils de RCP mécanique au moins une fois par an (β 0,43 ; P = 0,04)
– Utiliser des dispositifs de retour d’information sur la RCP (β 0,58 ; P = 0,007)
– Transporter les patients vers un centre de réception désigné pour les arrêts cardiaques ou les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (β 0,57 ; P = 0,003).
A noter une grande variabilité du taux de survie à l’ACEH parmi les services d’urgences préhospitalières.

 L’hyponatrémie est associée à des complications graves chez les enfants

Relationship of severity of hyponatremia and adverse outcomes in children visiting the emergency department, Front. Pediatr., 14 June 2024

L’hyponatrémie légère chez les enfants vus aux urgences pédiatriques est associée à des taux plus élevés de recours aux vasopresseurs, d’admissions dans les services et les unités de soins intensifs pédiatriques (USIP), et de mortalité, ces événements indésirables augmentant avec la sévérité de l’hyponatrémie. Cette étude rétrospective unicentrique a examiné la relation entre la gravité de l’hyponatrémie et les résultats indésirables chez les enfants hospitalisés entre le 1^er janvier 2009 et le 31 décembre 2020. Sur les 44 147 patients pédiatriques étudiés, 1 639 (3,7 %) ont souffert d’hyponatrémie, dont 1 521 (3,4 %) d’hyponatrémie légère (concentration sérique de sodium <135 mmol/L définie comme hyponatrémie et autres catégories d’hyponatrémie légère, modérée et sévère définies comme des concentrations sériques de 130-134, 129-125, et <125 mEq/L). Les résultats de l’étude étaient l’utilisation de vasopresseurs, l’admission dans un service ou une USIP et la mortalité. Les taux d’admission en USIP étaient plus élevés dans le groupe hyponatrémie légère que dans le groupe normonatrémie (51,1 % vs 35,6 % ; P < 0,001). Les taux d’utilisation de vasopresseurs et d’admission en USIP étaient respectivement de 1,1 % et 2,4 % dans le groupe hyponatrémie légère, ce qui était significativement plus élevé que les taux correspondants de 0,6 % et 0,9 % dans le groupe normonatrémie (P = 0,014 et P < 0,001). Le groupe hyponatrémie légère a présenté un taux de mortalité significativement plus élevé de 1,5 % que le groupe normonatrémie, qui avait un taux correspondant de 0,3 % (P < 0,001). Les taux d’utilisation de vasopresseurs, d’admission en USIP et de mortalité ont augmenté de manière significative entre les groupes de normonatrémie et d’hyponatrémie sévère. L’identification de l’hyponatrémie et la recherche de son étiologie sont cruciales d’après les auteurs.

 Traumatisé sévère, l’hypocalcémie est présente dans 15% des cas en pédiatrie, vs 50% chez l’adulte

The incidence of admission ionised hypocalcaemia in paediatric major trauma—A systematic review and meta-analysis, PLOS ONE, Published : May 28, 2024

Chez les adultes victimes d’un traumatisme majeur, l’hypocalcémie à l’admission survient dans environ la moitié des cas et est associée à une augmentation de la mortalité. Les données concernant les patients pédiatriques sont limitées. Cette revue systématique a pour objectif de
déterminer l’incidence de l’hypocalcémie ionisée à l’admission chez les patients traumatismes majeurs chez l’enfant et de déterminer si l’hypocalcémie est associée à des résultats défavorables.
Toutes les études portant sur des patients ayant subi un traumatisme majeur et âgés de moins de 18 ans, avec une concentration de calcium ionisé obtenue dans le service des urgences (SU) avant la transfusion de produits sanguins ont été incluses. Le résultat principal était l’incidence de l’hypocalcémie ionisée.
Trois études de cohorte rétrospectives ont été incluses. Les définitions de l’hypocalcémie ionisée à l’admission variaient de <1,00 mmol/l à <1,16 mmol/l, avec une incidence globale de 112/710 (15,8 %). Pour la mortalité, la modélisation avec une faible hétérogénéité (I2 39%, Q de Cochrane p = 0,294) a identifié une estimation non significative (p = 0,122) de l’hypocalcémie augmentant la mortalité (OR groupé 2,26, 95% CI 0,80-6,39). Pour la différence de pH, la méta-analyse a permis de générer une estimation de l’effet groupé (I2 57 %, Q de Cochrane p = 0,100). L’estimation de l’effet de la différence moyenne de pH n’était pas significativement différente de zéro (p = 0,657), le pH estimé étant légèrement inférieur en cas d’hypocalcémie (différence moyenne standardisée Glass D -0,08, IC à 95 % -0,43 à 0,27). Une hypocalcémie ionisée à l’admission était présente chez au moins un traumatisé majeur pédiatrique sur six. L’hypocalcémie ionisée n’a pas été identifiée comme ayant une association statistiquement significative avec la mortalité ou la différence de pH.

 La kétamine intranasale en complément du fentanyl n’améliore pas les scores de douleur chez les patients souffrant de traumatismes extrahospitaliers.

Out-of-Hospital Intranasal Ketamine as an Adjunct to Fentanyl for the Treatment of Acute Traumatic Pain : A Randomized Clinical Trial, AEM, Published:June 12, 2024

Cet essai clinique randomisé, contrôlé par placebo, en aveugle et en groupes parallèles a été réalisé auprès de 192 patients nécessitant une analgésie préhospitalière pour des lésions traumatiques aiguës. Les participants ont reçu un traitement standard à base de fentanyl suivi d’une dose intranasale unique de 50 mg de kétamine (n = 103) ou d’un placebo (n = 89). Le résultat principal était l’apparition d’une réduction d’au moins 2 points de la douleur évaluée 30 minutes après l’administration du médicament à l’étude. Les résultats secondaires comprenaient l’évaluation de la douleur à l’arrivée au service des urgences, le contrôle de la douleur 3 heures après l’arrivée à l’hôpital et l’utilisation d’analgésiques supplémentaires pendant les soins hors de l’hôpital et au service des urgences. Trente minutes après avoir reçu le médicament à l’étude, 36,0 % des participants du groupe placebo et 44,7 % du groupe kétamine intranasale ont signalé une réduction de la douleur cliniquement significative ; la différence n’a pas atteint la signification statistique (P = 0,22). La douleur au cours des 3 heures de soins aux urgences n’a pas différé entre le groupe kétamine et le groupe placebo, quel que soit le moment. Aucune différence n’a été observée entre les groupes de traitement en ce qui concerne la proportion de participants ayant besoin de médicaments supplémentaires contre la douleur et la quantité totale de médicaments contre la douleur reçus. Les événements indésirables n’ont pas différé entre les groupes. Bien que l’ajout de kétamine intranasale ne se soit avéré efficace pour aucun des résultats mesurés, la kétamine n’a pas augmenté le risque d’événements indésirables importants. Il est important de noter l’absence de différence dans la sédation après avoir reçu de la kétamine et du fentanyl, et qu’aucun épisode de laryngospasme ou autre complication n’ont été constatés.

 Les injections fréquentes de corticostéroïdes, pour traiter la douleur musculo-squelettique, ne semblent pas augmenter le risque de fractures.

Corticosteroid Injections and Risk of Fracture, JAMA Netw Open. 2024 ;7(5):e2414316.

Les chercheurs ont utilisé une base de données institutionnelle de dossiers de santé électroniques pour identifier les adultes recevant des injections de corticostéroïdes entre le 1^er mai 2018 et le 1^er juillet 2022. Les équivalents corticostéroïdes ont été calculés pour les médicaments injectés, y compris la méthylprednisolone, la triamcinolone, la bétaméthasone et la dexaméthasone. Les patients ont été exclus s’ils avaient une prescription d’équivalents prednisone par voie orale supérieure à 2,5 mg/j pendant plus de 30 jours. Les fractures ont été identifiées à l’aide des codes de la CIM-9 et de la CIM-10 et n’ont été incluses que si elles étaient survenues après la première injection de corticostéroïdes. Au total, 7197 patients ont été analysés, avec un âge moyen de 64,4 ans. Parmi eux, 346 (4,8 %) ont subi une nouvelle fracture dans un délai moyen de 329 jours après la première injection de corticostéroïdes, dont 149 (43,1 %) dans des localisations ostéoporotiques classiques. L’étude ne fait état d’aucune augmentation du risque de fracture associée aux injections de corticostéroïdes et d’aucune différence significative dans les taux de fracture entre les quartiles de doses cumulées d’injection de corticostéroïdes, quel que soit le statut de l’ostéoporose. Des facteurs tels que les fractures antérieures, l’âge et l’indice de comorbidité de Charlson ont été associés à un risque plus élevé de fractures, et non aux injections de corticostéroïdes.