Actualités de mai 2022

 Mise à jour des recommandations du CDC concernant l’épidémie inhabituelle d’hépatite aiguë chez les enfants.

Updated Recommendations for Adenovirus Testing and Reporting of Children with Acute Hepatitis of Unknown Etiology, CDC, 11 mai 2022

Au 5 mai, des cas inexpliqués d’hépatite ont été signalés chez des enfants dans le monde entier, atteignant 450 cas et 11 décès, selon la dernière mise à jour du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies. Les cas ont été signalés dans plus de deux douzaines de pays dans le monde, 14 pays ayant signalé plus de cinq cas. Le Royaume-Uni et les États-Unis sont les pays qui ont signalé le plus grand nombre de cas jusqu’à présent.
Aux USA 109 enfants sont atteints d’hépatite d’origine inconnue. Plus de la moitié d’entre eux ont été testés positifs à l’adénovirus. Plus de 90 % ont été hospitalisés et 14 % ont subi une greffe du foie. Cinq décès font l’objet d’une enquête.
Il est recommandé d’envisager un test de dépistage de l’adénovirus chez les patients présentant une hépatite d’étiologie inconnue et de signaler ces cas aux autorités de santé.
Au Royaume-Uni, les autorités ont identifié 163 cas chez des enfants de moins de 16 ans, dont 11 ont dû subir une transplantation du foie. Dans l’Union européenne, 14 pays ont signalé 106 cas au total, dont 35 en Italie et 22 en Espagne. En dehors de l’Union européenne, le Brésil a signalé 16 cas, l’Indonésie 15 et Israël 12. Parmi les 11 décès signalés dans le monde, les États-Unis en ont signalé cinq, l’Indonésie en a signalé cinq et la Palestine en a signalé un. Environ 70 % des cas qui ont été testés pour un adénovirus se sont révélés positifs, et les tests de sous-type continuent de montrer un adénovirus de type 41. Les cas ne semblent pas être liés à des causes courantes, comme les virus de l’hépatite A, B, C, D ou E, qui peuvent provoquer une inflammation et des lésions du foie. Les adénovirus ne sont pas connus pour causer l’hépatite chez les enfants en bonne santé, bien que les virus aient été liés à des dommages au foie chez les enfants dont le système immunitaire est compromis, selon Ars Technica. Les adénovirus provoquent généralement des infections respiratoires chez les enfants, bien que le type 41 ait tendance à provoquer des maladies gastro-intestinales. À l’heure actuelle, les principales hypothèses restent celles qui impliquent l’adénovirus. Il faut également se demander si le COVID joue également un rôle, soit en tant que co-infection, soit en tant qu’infection antérieure.

 L’ingestion de pile bouton entraine des lésions dévastatrices chez les enfants !

Airway Complications Resulting From Pediatric Esophageal Button Battery Impaction, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 26 mai 2022

Les ingestions de piles boutons entrainent des lésions souvent graves pouvant entrainer le décès. L’atteinte œsophagienne par contact semble être la mécanique lésionnelle principale. Cependant des complications bronchopulmonaires ne sont pas exceptionnelles. Cette revue systématique de la littérature a porté sur 195 enfants qui ont ingéré des piles. L’âge moyen était de 17,8 mois et le délai moyen entre l’ingestion et le retrait était de 5,8 jours. Les auteurs ont constaté que la fistule œso-trachéale (FOT) et la paralysie des cordes vocales étaient les deux lésions des voies respiratoires les plus courantes et qu’elles nécessitaient souvent une trachéotomie. Les lésions des cordes vocales sont survenues après une exposition courte en comparaisons des autres lésions des voies respiratoires de survenue plus tardive. Sur les 195 enfants, 29 (15%) ont subi une trachéotomie, et seuls 11 enfants (38%) ont été décannulés. Parmi les 195 enfants, 14 (7,2%) sont décédés ; tous les enfants décédés avaient une FOT. La cause du décès a pu être identifiée pour 12 des patients : une pneumopathie ou une détresse respiratoire chez 4 (33%) patients, une hématémèse massive chez 3 (25%) patients, une septicémie chez 3 (25%) patients, un syndrome de défaillance multiviscérale et une encéphalopathie anoxique chez 3 (25%) patients.
Le problème principal dans ces intoxications est leur diagnostic tardif et difficile. En cas d’ingestion de pile dans l’œsophage, les auteurs recommandent une admission directe au bloc. En l’absence de signe de médiastinite ou de sepsis, une ingestion de 10 mL de miel ou de sucralfate est recommandée toutes les 10 minutes jusqu’à l’extraction chirurgicale de la pile.

 Nouvel arbre de décision pour l’abord des voies aériennes en cas d’intubation / ventilation difficile

A Decision Tree Approach to Airway Management Pathways in the 2022 - Difficult Airway Algorithm of the American Society of Anesthesiologists, Anesthesia & Analgesia, 20 mai 2022

Le choix de l’intubation vigile par rapport à l’intubation après induction anesthésique générale est un élément fondamental de l’algorithme de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) pour la gestion des voies aériennes. L’arbre de décision intègre les éléments les plus fondamentaux de la prise de décision en matière de management des voies aériennes : le contexte clinique, les antécédents du patient, l’examen physique et l’évaluation de la facilité d’intubation trachéale, le succès probable de la ventilation par masque facial ou par voie supraglottique, le risque d’aspiration, la tolérance d’une apnée prolongée et la coopération du patient.
L’arbre de décision repose sur quatre éléments :
– Y a-t-il un risque de difficulté avec la laryngoscopie et l’intubation trachéale ?
– Peut-on utiliser la ventilation par masque facial ou dispositif supraglottique ?
– Le patient ne présente-t-il pas de risque d’encombrement avec recours à la broncho aspiration ?
– Le patient tolérera-t-il une période d’apnée ?
Statistiquement l’abord des voies aériennes est réalisée après induction anesthésique dans 98 à 99% des cas. Il reste moins de 2% des situations ou l’intubation dite "vigile" avec maintien d’une ventilation spontanée doit être considérée.

 Mise à jour des recommandations de l’AHA/ASA en cas d’hémorragie intracérébrale spontanée

2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage : A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association 17 mai 2022

Les recommandations 2022 de l’American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) actualisent celles de 2015 pour la prise en charge de l’hémorragie cérébrale spontanée (HCS). Plusieurs traitements sont relégués comme inutiles ou dangereux. A titre d’exemple, les corticostéroïdes prophylactiques ou la thérapie hyperosmolaire continue ne sont pas recommandés dans le traitement d’urgence ou la réanimation de l’HCS ; l’utilisation de transfusion de culots plaquettaires en dehors du cadre d’une chirurgie d’urgence ou d’une thrombocytopénie grave semble être associée à un mauvais pronostic. L’utilisation de bas de contention graduée au niveau du genou ou de la cuisse ne constitue pas à elle seule un traitement prophylactique efficace pour la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP). En revanche, la compression pneumatique intermittente (CPI), débutée dès le 1^er jour du diagnostic, est désormais recommandée en prophylaxie de la TVP. Les auteurs déconseillent par ailleurs l’utilisation préventive d’anti-convulsivants ou d’antidépresseurs chez les patients atteints d’HCS pour lesquels il n’y a pas de preuve de convulsions ou de syndrome dépressif. Les recommandations précisent les modalités de neutralisation des anti vitamine K, des anti Thrombine, des anti Xa... Les modalités d’utilisation des antihypertenseurs sont précisées, avec comme objectif la limitation des variations de pression dans les HCS de faible ou moyenne abondance. L’approche minimaliste chirurgicale pour évacuation de l’hématome est supérieure au traitement médical seul. En cas d’hémorragie cérébelleuse, les indications d’une évacuation chirurgicale immédiate avec ou sans dérivation ventriculaire externe (DVE) pour réduire la mortalité incluent désormais des hématomes plus important (>15 ml) en plus des indications précédemment recommandées d’aggravation neurologique, de compression du tronc cérébral ou d’hydrocéphalie aiguë.
Les recommandations renforcent l’importance d’une équipe multidisciplinaire pour élaborer un plan complet de rééducation. Le début des activités de rééducation telles que les étirements et l’entraînement à des tâches fonctionnelles peut être envisagé 24 à 48 heures après une HCS légère ou modérée. Cependant, la mobilisation agressive précoce dans les 24 premières heures a été liée à un risque accru de décès dans les 14 jours suivant une HCS.

 Tachycardie supraventriculaire paroxistique : vers une automédication par spray intranasal d’inhibiteur calcique

LB-734-02 - Etripamil Nasal Spray Is Effective and Safe for Conversion of Repeated Spontaneous Episodes of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia during Long-Term Follow-Up : Results from the Node-302 Study, Heart Rhythm Society, 30 avril 2022

Dans cette étude NODE-302 présentée au congrès de l’HRS, l’application intranasale d’un spray contenant de l’étripamil, un inhibiteur calcique non dihydropyridinique, a été suivie de l’arrêt de la TSVP dans les 30 minutes dans plus de la moitié des cas et dans les 60 minutes dans 75% des cas. Le temps médian de résolution était d’environ 15 minutes dans cette étude. Ces délais sont plus court que ceux généralement observé pour les inhibiteurs calciques oraux et autres traitements de la TSVP. Ils ajoutent que cet etripamil auto-administré pourrait potentiellement éviter certaines des nombreuses visites aux urgences des patients souffrant de TVP.
Sur les 188 TSVP, 8,5 % ont finalement été traités par une forme d’intervention médicale autre que le spray nasal, généralement de l’ATP intraveineuse aux urgences. C’est ce qui est constaté chez environ 13 % des 92 patients qui ont utilisé l’étripamil intranasal au moins une fois. Ces résultats, combinés aux études précédentes sur l’etripamil intranasal pour traiter la TSVP supportent un rôle possible dans l’autogestion de l’arythmie par les patients en cas d’épisodes récurrents. Le spray nasal à l’étripamil pourrait être plus adapté aux patients souffrant de TVP symptomatique récurrente qui devraient ou veulent éviter un traitement invasif de l’arythmie. Certains patients préféreraient que l’arythmie soit définitivement traitée par ablation par cathéter, et d’autres pourraient être de mauvais candidats à l’ablation ou ne pas vouloir subir une procédure qui comporte certains risques.
Il est important de noter que pour être admis à cet essai contrôlé par placebo, la dose d’essai initiale a été administrée sous surveillance clinique et sans subir de bradycardie, de baisse substantielle de la pression artérielle, de bloc cardiaque significatif ou d’arythmie ventriculaire. Sur les 105 patients qui se sont auto-administrés le spray au cours d’un suivi médian de 223 jours, 92 ont subi au moins un épisode de TVP jugé positif. Il y a eu 188 événements de TVP jugés positifs sur les 235 épisodes suspects signalés par les patients pendant le suivi. Aucun événement cardiaque indésirable grave n’est survenu au cours du suivi de 19 mois, ni aucun cas de syncope, de symptômes d’hypotension ou de bloc auriculo-ventriculaire après la conversion réussie de la TVP en rythme sinusal...