Actualités de mai 2024

 Quelle est la place de la prophylaxie des crises d’épilepsie post-traumatique en cas de traumatisme crânien de gravité modérée ?

Early Seizure Prophylaxis in Mild and Moderate Traumatic Brain Injury. A Systematic Review and Meta-Analysis JAMA Neurol. 2024 ;81(5):507-514.

Les recommandations actuelles sont en faveur de l’utilisation d’anticonvulsivants dans la prophylaxie des crises précoces après un traumatisme crânien grave (CCPT). La prophylaxie des crises précoces après un traumatisme cérébral léger ou modéré reste controversée.
Cette metanalyse / revue systématique de la littérature effectuée dans PubMed, Google Scholar et Web of Science (du 1^er janvier 1991 au 18 avril 2023) a pour objectif de déterminer l’association entre la prophylaxie des crises d’épilepsie et la réduction du risque de CCPT précoce après un traumatisme cérébral léger ou modéré. Les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) ont été utilisées. Le principal critère d’évaluation était la réduction du risque absolu de CCPT précoce, défini comme des crises d’épilepsie dans les 7 jours suivant le traumatisme initial, chez les patients souffrant d’un TC léger ou modéré recevant une prophylaxie des crises d’épilepsie au cours de la première semaine suivant le traumatisme. Une analyse secondaire a été réalisée chez les patients souffrant uniquement d’un traumatisme léger. Au total, 64 articles complets ont été examinés après sélection ; 8 études (incluant 5637 patients) ont été incluses pour l’analyse des TC légers et modérés, et 5 études (incluant 3803 patients) ont été incluses pour l’analyse des TC légers. La réduction du risque absolu d’une prophylaxie des crises d’épilepsie pour un CCPT précoce dans le cas d’un TC léger à modéré (GCS, 9-15) était de 0,6 % (IC à 95 %, 0,1 %-1,2 % ; P = 0,02). La réduction du risque absolu pour les TC légers seuls était similaire : 0,6 % (IC à 95 %, 0,01 %-1,2 % ; P = 0,04). Le nombre de patients à traiter pour éviter une crise d’épilepsie était de 167. La prophylaxie des crises d’épilepsie après un TBI léger ou modéré a été associée à une réduction faible mais statistiquement significative du risque de crises d’épilepsie post-traumatiques précoces après un TBI léger ou modéré. La faible réduction du risque absolu et la faible prévalence des crises précoces doivent être mises en balance avec les risques aigus potentiels des médicaments anticonvulsivants ainsi qu’avec le risque d’une poursuite inappropriée au-delà du 7^e jours post TC.

 Quels sont les facteurs de risque de lésions cérébrales lors d’un traumatisme crânien chez le patient de plus de 65 ans ?

Risk factors for clinically important traumatic brain injury in minor head injury in older people, AJEM Volume 80, June 2024, Pages 156-161

L’incidence des lésions cérébrales traumatiques (LCT) chez les personnes âgées augmente avec le vieillissement de la population. Pour les personnes âgées, les interventions médicales et l’hospitalisation nécessaires à la suite d’un traumatisme crânien mineur ont des répercussions négatives qui n’ont pas été rapportées dans la littérature jusqu’à présent. Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a porté sur les facteurs de risque de lésions cérébrales traumatiques cliniquement importantes (LCTci) chez les patients plus âgés ayant subi un traumatisme crânien mineur.. Les patients âgés de plus de 65 ans présentant un traumatisme crânien et un score sur l’échelle de coma de Glasgow (GCS) de plus de 13 à leur arrivée à l’hôpital entre le 1^er janvier 2018 et le 31 octobre 2021 ont été inclus. Les patients dont la durée de la blessure était de plus de 24 h ont été exclus. Le résultat principal a été défini comme LCTci (y compris le décès, la chirurgie, l’intubation, les interventions médicales et les séjours hospitaliers de ≥2 nuits). Une analyse de régression logistique multiple a été réalisée pour identifier les facteurs de risque. Au total, 296 patients ont été inclus initialement, et 6 d’entre eux ont été exclus par la suite. Le LCTci a été identifié dans 62 cas. Selon les résultats de l’analyse de régression logistique multiple, des scores GCS < 14 (OR 3,72, 95% CI 1,89-7,30), des mécanismes de blessure à haut risque (OR 2,80, 95% CI 1,39-5,64), des vomissements (OR 5,01, 95% CI 1,19-21,1), et une amnésie rétrograde (OR 6,90, 95% CI 3,37-14,1) ont été identifiés comme des facteurs de risque. Chez les patients plus âgés souffrant d’un traumatisme crânien mineur, un GCS inférieur à 14, des mécanismes de blessure à haut risque, des vomissements et une amnésie rétrograde sont des facteurs de risque de traumatisme crânien.

 Pneumopathie aiguë communautaire de l’enfant, la déshydratation est un facteur indépendant de retard à la guérison

Time to Clinical Stability in Children With Community-Acquired Pneumonia, Pediatrics (2024) 153 (5) : e2023063480.

Le temps de stabilité clinique (TSC) est un résultat couramment utilisé chez les adultes atteints de pneumonie aiguë communautaire (PAC), mais peu d’études ont évalué le TSC chez les enfants. Cette étude de cohorte prospective d’enfants (âgés de 3 mois à 18 ans) hospitalisés pour une suspicion de PAC avait pour objectif de déterminer l’association entre le délai de stabilité clinique et la gravité de la maladie chez les enfants suspectés de PAC, ainsi que les facteurs associés à l’obtention d’une stabilité précoce. Les paramètres du TSC comprenaient la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et l’hypoxémie avec l’utilisation d’oxygène supplémentaire. Le TSC a été défini comme le temps écoulé entre l’admission et la normalisation des paramètres. L’association du TSC avec la gravité et les facteurs cliniques associés à un TSC plus précoce ont été évalués. Sur 571 enfants, 187 (32,7 %) avaient au moins un paramètre anormal à la sortie, et aucun n’avait plus de 3 paramètres anormaux à la sortie. Une plus grande proportion de nourrissons (90 [93 %]) avaient les 4 paramètres stables à la sortie, par rapport aux jeunes de 12 à 18 ans (21 [49 %]). Le TSC médian pour chaque paramètre était inférieur à 24 heures. Un âge plus jeune, l’absence de vomissements, une diminution diffuse des bruits respiratoires et un remplissage capillaire normal ont été associés à un TSC plus précoce. Les enfants qui n’ont pas atteint la stabilité n’étaient pas plus susceptibles de revenir après la sortie de l’hôpital. Un résultat de TSC composé de variables physiologiques peut être utile pour évaluer objectivement la guérison de la maladie et l’état de préparation clinique à la sortie chez les enfants hospitalisés pour une PAC. Le TSC peut réduire la durée du séjour s’il est mis en œuvre pour guider les décisions de sortie. Les cliniciens peuvent prendre en compte les facteurs associés à un TSC plus précoce pour prendre leurs décisions.

 Accident vasculaire cérébral aigu, y a t il un bénéfice à abaisser la pression artérielle à la phase préhospitalière ?

Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke, NEJM, 16 mai 2024

Le traitement de l’AVC aigu, avant qu’une distinction puisse être faite entre les types ischémique et hémorragique, est un défi. Le contrôle très précoce de la pression artérielle à la phase préhospitalière n’a pas les mêmes effets qu’ils s’agisse d’un AVC ishémique ou hémorragique. Dans cette étude en Chine ont été inclus les patients suspects d’un AVC aigu avec un déficit moteur et présentant une pression artérielle systolique (PAS) élevée (> 150 mm Hg), évalués dans les 2 heures suivant l’apparition des symptômes. Un traitement immédiat visant à abaisser la PAS (plage cible, 130 à 140 mm Hg) (groupe d’intervention) ou une prise en charge habituelle de la tension artérielle (groupe de soins habituels) ont été randomisés. Le critère principal était l’état fonctionnel évalué par le score sur l’échelle de Rankin modifiée (de 0 [aucun symptôme] à 6 [décès]) 90 jours après la randomisation. Le principal critère d’évaluation de l’innocuité était tout effet indésirable grave. Au total, 2404 patients (âge moyen, 70 ans) ont été randomisés : 1205 dans le groupe d’intervention et 1199 dans le groupe de soins habituels. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et la randomisation était de 61 minutes (intervalle interquartile, 41 à 93), et la pression artérielle moyenne au moment de la randomisation était de 178/98 mm Hg. L’AVC a ensuite été confirmé par imagerie chez 2 240 patients, dont 1 041 (46,5 %) ont présenté un AVC hémorragique. À l’arrivée des patients à l’hôpital, la PAS moyenne dans le groupe d’intervention était de 159 mm Hg, contre 170 mm Hg dans le groupe de soins habituels. Globalement, il n’y a pas eu de différence de résultats fonctionnels entre les deux groupes (OR 1,00 ; IC à 95 %, 0,87 à 1,15), et l’incidence des événements indésirables graves a été similaire dans les deux groupes. La réduction préhospitalière de la pression artérielle a été associée à une diminution de la probabilité d’un mauvais résultat fonctionnel chez les patients avec un AVC hémorragique (odds ratio commun, 0,75 ; IC à 95 %, 0,60 à 0,92), mais à une augmentation chez les patients avec un AVC ischémique (OR, 1,30 ; IC à 95 %, 1,06 à 1,60). Dans cet essai préhospitalier, la réduction de la PAS n’a pas amélioré les résultats fonctionnels dans une cohorte de patients ayant subi un AVC aigu indifférencié, dont 46,5 % ont un diagnostic final d’AVC hémorragique.

 Y a t il une tendance à un arrêt trop précoce des traitements de réanimation vitale des traumatisés crâniens graves ?

Recovery Potential in Patients Who Died After Withdrawal of Life-Sustaining Treatment : A TRACK-TBI Propensity Score Analysis, Journal of Neurotrauma, 13 mai 2024

Chez les patients souffrant de graves lésions cérébrales traumatiques, le pronostic est très incertain, mais il est de plus en plus évident qu’une récupération de l’autonomie est possible. Néanmoins, il est souvent demandé aux familles de prendre des décisions concernant l’arrêt des traitements de maintien en vie (ATS) dans les jours qui suivent le traumatisme. L’éventail des résultats potentiels pour les patients décédés après l’arrêt du traitement de survie (ATS+) est inconnu, ce qui pose un défi pour la modélisation du pronostic et la pertinence des conseils cliniques. Les auteurs ont étudié le potentiel de survie et de récupération d’une autonomie après un traumatisme crânien aigu chez les patients décédés après un ATS. Les auteurs ont utilisé les données du "Transforming Research and Clinical Knowledge in TBI" (TRACK-TBI) et l’appariement par score de propension pour associer les participants avec ATS+ à ceux ayant une probabilité similaire d’ATS (sur la base des caractéristiques démographiques et cliniques), mais pour lesquels le traitement de maintien en vie n’a pas été retiré (ATS-). Pour optimiser l’appariement, la cohorte ATS- a été divisée en niveaux (niveau 1 = 0-11%, niveau 2 = 11-27%, niveau 3 = 27-70% de propension WLST). Le niveau de rétablissement auquel on pouvait s’attendre chez les participants à la ATS+ en évaluant les résultats à 3, 6 et 12 mois sur l’échelle de résultats de Glasgow étendue (GOSE) et sur l’échelle d’évaluation de l’incapacité chez les participants à la ATS- appariés. Sur 90 participants ATS+ (80% d’hommes, âge moyen [écart-type ; ET] = 59,2 [17,9] ans, nombre médian [IQR] de jours avant ATS = 5,4 [2,2, 11,7]), 80 ont pu être appariés à des participants ATS-. Sur les 56 participants ATS- qui ont été suivis à 6 mois, 31 (55%) sont décédés. Parmi les survivants de l’échantillon global et les survivants des niveaux 1 et 2, plus de 30 % ont récupéré au moins une indépendance partielle (GOSE ≥4). Dans le groupe 3, la récupération d’un GOSE ≥4 s’est produite 12 mois, mais pas 6 mois, après la blessure. Ces résultats suggèrent qu’une proportion substantielle de patients atteints de traumatiusme crânine et de ATS ont pu survivre et atteindre une indépendance au moins partielle. Cependant, le décès ou l’invalidité grave est une issue fréquente lorsque la probabilité de ATS est élevée. Bien qu’une validation supplémentaire soit nécessaire, nos résultats soutiennent une approche clinique plus prudente de l’ATS et un rapport plus complet sur l’ATS dans les études sur les traumatismes crâniens.