Actualités de mars 2022

 Confrontation des recommandations et des pratiques pour les patients gériatriques : un éternel dilemme aux urgences...

Balancing Vision With Pragmatism : The Geriatric Emergency Department Guidelines-Realistic Expectations From Emergency Medicine and Geriatric Medicine, JEM AAEM, 15 fevrier 2022

À l’heure actuelle, et dans le monde, de nombreux services d’urgence ne sont pas en mesure de fournir aux patients gériatriques des soins conformes aux recommandations médicales, organisationnelles ou financières des sociétés savantes et des autorités de tutelle. Un groupe de discussion organisé lors de l’assemblée scientifique de l’American Academy of Emergency Medicine en 2021 suggère des améliorations réalistes dans les prises en charge des délires, des chutes, des traitements poly médicamenteux.
Selon les auteurs, lorsque le délire chez les personnes âgées n’est pas identifié aux urgences, le taux de mortalité à six mois du patient augmente de manière significative. Peu de services d’urgences disposent de protocoles de dépistage du délire, de personnels formés à la détection du délire et en nombre suffisants. Environ un tiers des adultes âgés de plus de 65 ans vivant en communauté sont victimes de chutes, mais les données suggèrent que moins de la moitié de ces personnes les signalent à leur médecin. Les adultes âgés qui se présentent aux urgences après une chute présentent un risque accru d’environ 30 % de déclin fonctionnel et de dépression six mois après l’événement. Les traitements poly médicamenteux sont courants chez les personnes âgées en raison du plus grand nombre de maladies et de comorbidités, et ils sont associés à un plus grand nombre de réactions indésirables aux médicaments. Les critères de Beers de l’AGS identifient les médicaments associés à des effets indésirables, mais ils ne sont pas pratiques à utiliser dans un service d’urgence très fréquenté. Les auteurs proposent l’utilisation d’une liste plus restreinte de médicaments courants à fort potentiel à entrainer des effets indésirables susceptibles de relever d’un examen aux urgences : médicaments psycho actifs, hypoglycémiants et également d’identifier les patients pour lesquels un "allègement des prescription" est raisonnablement envisageable aux urgences.

Il est essentiel d’attirer l’attention sur le travail important qui doit être fait pour mieux équiper nos services d’urgence avec les outils appropriés et les approches éducatives pour prendre en charge plus efficacement les patients gériatriques.

 Équipes de "chiens de thérapie" aux urgences : des résultats étonnants

Outcomes of a controlled trial with visiting therapy dog teams on pain in adults in an emergency department. PLOS, 9 mars 2022

Les résultats d’un essai contrôlé randomisé montrent qu’une visite de 10 minutes avec un chien de thérapie entraîne une réduction cliniquement significative de la douleur et de l’anxiété ainsi qu’une amélioration du bien-être des patients se rendant aux urgences. L’étude a été menée au Royal University Hospital de Saskatoon - le premier service d’urgence au Canada à introduire des chiens "thérapeutiques" pour améliorer l’expérience des patients en salle d’attente. Douleur, anxiété, dépression, Pression artérielle et Fréquence cardiaque et bien-être ont été mesurés à l’aide des échelles d’évaluation en 11 points du système révisé d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS-r) avant, immédiatement après et 20 minutes après la visite d’un chien de thérapie pour 97 patients (âge moyen, 56 ans ; 44 % de femmes).
Les mêmes données ont été obtenues à deux reprises (à 30 minutes d’intervalle) chez 101 patients témoins (âge moyen : 57 ans ; 39% de femmes) qui n’ont pas eu de visite avec le chien.
Les chercheurs ont constaté un effet principal statistiquement significatif, mais faible, de la visite du chien de thérapie sur les évaluations de la douleur, de l’anxiété et de la dépression des participants. Les participants du groupe de chiens de thérapie ont également évalué leur bien-être comme étant significativement meilleur après avoir interagi avec le chien et son maître que ceux du groupe témoin. Il n’y a pas eu d’effet principal de la visite du chien de thérapie sur la tension artérielle ou la fréquence cardiaque.
Cette étude surprenante ne décrit pas l’impact des pathogènes qui se transmettent de l’homme à l’animal et vice versa dans un service hospitalier recevant de multiples pathologies. D’après l’OMS 60% des maladies humaines sont zoonotiques.

 Enfant traumatisé, nouvelles définitions pour la FAST et l’E-FAST echo

Development of a Consensus-Based Definition of Focused Assessment With Sonography for Trauma in Children ; JAMA Netw Open, 18 mars 2022

La FAST est couramment utilisée pour les adultes blessés, mais elle n’est pas utilisée de manière standard chez les enfants. La FAST semble moins fiable chez les enfants et la précision de l’examen dépend de l’opérateur. C’est pour ces raisons que chez les enfants, la sensibilité de l’examen FAST est généralement assez faible et ne constitue pas un outil de dépistage optimal pour l’évaluation des lésions intra-abdominales. Une équipe internationale de 29 experts en échographie pédiatrique d’urgence ont identifié 5 vues anatomiques essentielles pour la FAST : la vue abdominale du quart supérieur droit, la vue abdominale du quart supérieur gauche, les vues sus pubiennes transversale et sagittale et la vue cardiaque sous xiphoïdienne auxquels s’ajoutent les vues pleurales pour la E-FAST. Cette étude qualitative établit les définitions et modalités d’interprétation précises pour les FAST et E-FAST réalisées chez les enfants blessés. Ces définitions sont proches de celles des FAST pour les adultes blessés, il existe cependant plusieurs considérations anatomiques importantes liées à l’âge, en particulier dans la vue sus pubienne chez les jeunes enfants.

 Asthme aigu grave : mise au point sur le tri, l’évaluation statique et dynamique et sur les critères d’orientation en réanimation

Management of Life-Threatening Asthma : Severe Asthma Series, CHEST, 23 fevrier 2022

La gravité de la crise d’asthme potentiellement mortelle dépend à la fois de l’évaluation initiale de la fonction respiratoire et de la réponse au traitement. Le traitement a pour but l’obtention d’une bronchodilatation efficace à l’aide de bêta2 agonistes inhalés, d’antagonistes muscariniques anticholinergiques et de sulfate de magnésium, tout en réduisant l’inflammation à l’aide de corticostéroïdes systémiques. La correction de l’hypoxémie et de l’hypercapnie, passe parfois par la ventilation mécanique non invasive, voire l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique qui ne doivent pas être retardées en l’absence d’amélioration clinique sous traitement. La ventilation mécanique chez ces patients nécessite souvent une hypoventilation contrôlée, une sédation adéquate et l’utilisation de curares pour éviter un baro- ou un volo-traumatisme. La sédation par kétamine ou propofol est préférée en raison de leurs propriétés bronchodilatatrices. Dans cette revue de la littérature les auteurs présentent les stratégies d’évaluation et de prise en charge des patients présentant une crise d’asthme aigu potentiellement mortelle, et plus particulièrement ceux qui doivent être admis en unité de soins intensifs.
Les auteurs distinguent l’évaluation statique et l’évaluation dynamique
L’évaluation statique consiste à évaluer la gravité initiale de la crise d’asthme et qui détermine l’intensité du traitement initial : la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) ou du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS). Ces valeurs sont très utiles si le patient peut les réaliser. Une exacerbation sévère est généralement définie par un DEP ou un VEMS inférieur à 50 % à 60 % des valeurs normales prédites, notent les auteurs.
L’évaluation dynamique semble plus utile que l’évaluation statique car elle permet d’évaluer la réponse au traitement. "L’absence d’amélioration des débits expiratoires après un traitement initial par bronchodilatateurs, accompagnée d’une persistance ou d’une aggravation des symptômes, suggère la nécessité d’une hospitalisation", observent les auteurs. Les principaux objectifs du traitement des patients souffrant d’asthme aigu sont la réversibilité du bronchospasme et la correction de l’hypoxémie.
Ces résultats sont obtenus, du moins initialement, à l’aide d’agents conventionnels, tels que des doses répétées de béta2-agonistes à courte durée d’action en inhalation, d’anticholinergiques à courte durée d’action en inhalation, de corticostéroïdes systémiques et, occasionnellement, de sulfate de magnésium par voie intraveineuse. En cas d’hypoxémie concomitante, une oxygénothérapie doit également être mise en place. Les patients qui présentent des signes d’insuffisance respiratoire hypercapnique ou d’insuffisance du travail diaphragmatique doivent être admis en unité de soins intensifs, indiquent les auteurs. Pour ces patients, il existe des thérapies autres que les médicaments inhalés, comme l’épinéphrine et la terbutaline par voie systémique. L’Héliox (NO), une combinaison d’hélium et d’oxygène, réduit le flux turbulent constaté dans les bronches de moyen et petit calibre et qui est responsable d’une augmentation du travail respiratoire. Le NO n’est efficace que lorsque les besoins en FiO2 sont inférieurs à 30 % pour qu’il fonctionne. "L’Heliox peut être utilisé chez les patients atteints de bronchospasme sévère qui ne répondent pas aux thérapies conventionnelles", notent les auteurs, "mais le traitement doit être abandonné s’il n’y a pas d’amélioration clinique après 15 minutes d’utilisation."
Bien qu’aucun des produits biologiques tels que le dupilumab / Dupixent (anticorps monoclonal se fixant sur la sous unité alpha du récepteur de l’interleukine 4) n’ait encore été approuvé pour le traitement des exacerbations aiguës, les auteurs considèrent qu’ils auront leur place dans les prochaines recommandations pour les patients souffrant d’asthme sévère.
L’intubation à séquence rapide est généralement recommandée chez les patients qui ont besoin d’une ventilation mécanique, mais comme alternative, les auteurs préconisent une approche plus douce, où une diminution de la fréquence respiratoire par une sédation par perfusion de kétamine permet d’escompter une amélioration du travail respiratoire préalable à l’induction avec un curare lorsque l’intubation ventilation reste indiquée. La ventilation manuelle par ballon doit être évitée car elle peut aggraver l’hyperinflation dynamique ou provoquer un barotraumatisme. Enfin des thérapies de sauvetage, telles que la bronchoscopie avec instillation de N-acétylcystéine directement dans les voies respiratoires, sont une autre option dans les cas où l’obstruction par le mucus est considérée comme le principal facteur de limitation des flux d’air.
L’asthme est une maladie souvent résolutive et avec un traitement approprié. Si tel n’est pas le cas dans les 24 à 48 heures les auteurs recommandent de rechercher une autre cause à la détresse respiratoire.
Cette étude est une excellente mise au point sur l’asthme aigu grave et complète les recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP2A).