Actualités de mars 2024

 lundi 1er avril 2024  |  il y a 2 semaines  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

 Microplastiques en 2024 : on absorbe l’équivalent d’une carte bleue par semaine et ce n’est pas sans risque pour les artères !

Microplastics and Nanoplastics in Atheromas and Cardiovascular Events, March 7, 2024 N Engl J Med 2024 ; 390:900-910

Les microplastiques et les nanoplastiques (MNP) produits de dégradation du plastique contenus dans l’alimentation, l’eau et même l’air, apparaissent comme un facteur de risque potentiel de maladie cardiovasculaire dans les études précliniques. L’impact réel est peu documenté chez l’homme. Cette étude prospective, multicentrique et observationnelle a été réalisée en Italie sur des patients ayant subi une endartériectomie carotidienne pour une maladie asymptomatique de l’artère carotide. Les échantillons de plaque carotidienne excisée ont été analysés pour détecter la présence de MNP par pyrolyse-chromatographie en phase gazeuse-spectrométrie de masse, analyse des isotopes stables et microscopie électronique. Les biomarqueurs inflammatoires ont été évalués par dosage immunoenzymatique et immunohistochimique. Le principal critère d’évaluation était un composite d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de décès toutes causes confondues chez les patients qui présentaient des signes de présence de MNP dans la plaque par rapport aux patients dont la plaque ne présentait pas de signes de présence de MNP. Au total, 304 patients ont été enrôlés et 257 ont effectué un suivi moyen (±SD) de 33,7±6,9 mois. Le polyéthylène a été détecté dans la plaque de l’artère carotide de 150 patients (58,4 %), avec un niveau moyen de 21,7±24,5 μg par milligramme de plaque ; 31 patients (12,1 %) avaient également des quantités mesurables de chlorure de polyvinyle, avec un niveau moyen de 5,2±2,4 μg par milligramme de plaque. La microscopie électronique a révélé des particules étrangères visibles, à bords déchiquetés, parmi les macrophages de la plaque et dispersées dans les débris externes. L’examen radiographique a montré que certaines de ces particules comprenaient du chlore. Les patients chez lesquels des MNP ont été détectées dans l’athérome présentaient un risque plus élevé d’événement primaire que ceux chez lesquels ces substances n’ont pas été détectées (rapport de risque, 4,53 ; intervalle de confiance à 95 %, 2,00 à 10,27 ; P<0,001). Dans cette étude, les patients présentant une plaque de l’artère carotide dans laquelle des MNP ont été détectées présentaient un risque plus élevé d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de décès toutes causes confondues après 34 mois de suivi que ceux chez qui des MNP n’avaient pas été détectées.

DOI : 10.1056/NEJMoa2309822

 Le dosage du taux sérique de la protéine S100B permettrait il de réduire le nombre de scanners cérébraux réalisés chez l’enfant victime d’un traumatisme crânien léger ?

Serum S100B Level in the Management of Pediatric Minor Head TraumaA Randomized Clinical Trial, JAMA Netw Open. mars 2024 ;7(3):e242366.

Le contrôle du taux sérique de S100B ne figure pas dans les recommandations pour les prescriptions de scanner cérébral (CTScan) chez les enfants souffrant d’un traumatisme crânien léger. Dans cet essai clinique randomisé multicentrique, 2078 enfants (âge médian, 3,2 ans ; 59,4 % de garçons) ayant subi un traumatisme crânien mineur et admis dans un service d’urgence ont été répartis de manière aléatoire entre des groupes de surveillance, incluant le dosage de la protéine S100B dans le cadre du suivi, et des groupes de traitement conventionnel. Le critère d’évaluation principal était la proportion de CTScan recommandés dans les 48 heures suivant le traumatisme crânien. Parmi les critères d’évaluation secondaires étaient comptés la dose de rayonnement effective pour chaque CTScan enregistrée sur le rapport radiographique de chaque patient, la présence de lésions intracrâniennes sur les CTScan et la présence de signes cliniques persistants lors du suivi des patients par téléphone. 32,3 % des enfants du groupe témoin et 9,7 % de ceux du groupe de surveillance de la S100B ont réalisé un CTScan ; cette différence n’était pas statistiquement significative (P = 0,44). Dans une analyse post hoc de quatre centres ayant suivi un algorithme de décision clinique, une réduction significative des prescriptions de tomodensitométrie a été observée dans le groupe de surveillance de la S100B (réduction du risque absolu, 0,49 ; P = 0,002). Par rapport au groupe témoin, le groupe de surveillance de la S100B a montré une réduction significative des hospitalisations pour surveillance (risque relatif [RR], 0,46 ; P < 0,001). Aucune différence n’a été observée en ce qui concerne les lésions intracrâniennes lors du premier scanner ou les signes cliniques persistants lors de l’entretien téléphonique de suivi. La dose de radiation effective était plus élevée dans le groupe de surveillance (P = 0,01) que dans le groupe de contrôle. Sur la base de ces résultats de l’analyse post hoc, les auteurs écrivent que "les sociétés de pédiatrie et de médecine d’urgence pourraient émettre des recommandations dans ce sens".

doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.2366

 Une stratégie invasive de routine améliore-t-elle les résultats à moyen terme chez les patients fragiles victimes d’un infarctus du myocarde aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ?

Invasive Treatment Strategy in Adults With Frailty and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial, 6 mars 2024, JAMA Netw Open. 2024 ;7(3):e240809.

L’étude MOSCA-FRAIL, conduite dans 13 hôpitaux espagnols, a inclus 167 adultes (âge moyen, 86 ans) présentant une fragilité (score sur l’échelle de fragilité clinique [CFS] > 4) et un NSTEMI, qui ont été randomisés entre une stratégie invasive de routine (coronarographie et tentative de revascularisation) et une stratégie conservatrice (traitement médical avec coronarographie uniquement en cas d’ischémie récurrente). Les résultats principaux, publiés précédemment, n’ont pas montré de différences significatives dans le nombre de jours de vie et d’hospitalisation à un an, mais des résultats plus défavorables ont été observés chez les patients ayant subi un traitement invasif. Cette analyse secondaire a cherché à savoir si ces résultats changeaient avec un suivi prolongé. Après un suivi médian de 1113 jours dans la population totale, il n’y avait pas de différence dans le nombre de jours de vie entre les deux groupes, avec une durée de survie moyenne restreinte de 3,13 ans dans le groupe invasif et de 3,06 ans dans le groupe conservateur. Cependant, les patients ayant reçu un traitement invasif avaient tendance à avoir une survie plus courte la première année (invasif moins conservateur, -28 jours), un effet qui s’est progressivement neutralisé par la suite, et le traitement invasif a significativement amélioré la durée de survie dans l’analyse de référence après la première année (invasif moins conservateur, 192 jours). Les dommages précoces étaient plus évidents dans le sous-groupe ayant un score CFS > 4. Aucune différence n’a été constatée pour les critères d’évaluation secondaires. Chez les patients fragiles atteints d’un NSTEMI, une stratégie invasive initiale a causé des complications précoces suivis de bénéfices tardifs, ce qui a eu un effet nul sur la survie à 3 ans. Les patients présentant les niveaux de fragilité les plus élevés (CFS > 4) semblent être les plus sensibles aux complications précoces, alors que la stratégie invasive semble améliorer la survie chez les patients présentant des niveaux de fragilité plus faibles (CFS = 4). Il convient cependant d’interpréter ce résultat avec prudence compte tenu du petit nombre de patients dans ce sous-groupe. Les auteurs soulignent que le critère d’évaluation primaire traditionnel des événements cardiaques indésirables majeurs utilisé dans les essais cliniques portant sur les traitements invasifs pourrait ne pas être approprié pour les patients fragiles, car les événements non cardiaques ont dépassé les événements cardiaques au cours du suivi dans cette population. Ils concluent qu’une stratégie conservatrice initiale peut être plus appropriée pour les patients présentant un NSTEMI et des niveaux élevés de fragilité, des résultats qui fourniront des informations précieuses pour la prise de décision clinique dans cette population de patients vulnérables.

doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.0809

 Toutes les acidocétoses liées au diabète doivent elles être traitées de la même manière ?

SGLT2 Inhibitor–Associated Ketoacidosis vs Type 1 Diabetes–Associated Ketoacidosis. JAMA Netw Open. 18 mars 2024

Une acidocétose (ACD) associée aux inhibiteurs du sodium-glucose cotransporteur 2 (SGLT2i) chez les diabètiques de type 2 (T2D) est associée à des niveau d’hyperglycémie plus faibles au cours des 24 premières heures de traitement, en comparaison de ceux observés dans l’acidocétose associée au diabète de type 1 (T1D). En utilisant les doses habituelles d’insuline, des hypoglycémies ou des hyperglycémies peuvent être constatées sous traitement. Cette étude de cohorte rétrospective a comparé les réponses au traitement de 37 épisodes d’ACD (n = 27) ou de cétose (n = 10) associés au SGLT2i chez des personnes atteintes de DT2 par rapport à 19 épisodes d’ACD associés au DT1 chez des personnes de même tranche d’âge dans deux hôpitaux Australiens. Les patients atteints de DT2 et d’ACD associée au SGLT2i présentaient une ACD moins sévère que celle associée au DT1 (pic cétonique médian de 5,3 vs 6,5 mmol/L, P = 0,02). Le groupe SGLT2i a eu une résolution plus tardive par rapport au groupe T1D (temps médian : 36 vs 18 h, P = .002). Le poids était plus élevé dans le groupe DT2 SGLT2i que dans le groupe DT1 (81,8 kg vs 67,7 kg, P = 0,04), mais les patients atteints d’ACD SGLT2i ont reçu significativement moins d’insuline (intraveineuse et sous-cutanée) au cours des 24 premières heures de traitement que le groupe ACD DT1 (dose médiane : 44,0 vs 87,0 unités, P = 0,01). Dans l’ACD SGLT2i, les changements dans les taux de cétones au cours des 24 premières heures étaient significativement associés aux doses d’insulinothérapie de base (P = .002), à un taux de bicarbonate plus bas (P = .02) et à une glycémie plasmatique plus élevée à l’admission (P = .24). L’acidocétose du T1D est due à une carence absolue en insuline, conduisant à la cétose et à l’hyperglycémie. En revanche, l’ACD SGLT2i est due à une réduction du glucose plasmatique due à des pertes urinaires de glucose, ce qui réduit la sécrétion d’insuline et stimule la sécrétion de glucagon, conduisant à une cétose. En conséquence, les taux de glucose plasmatique dans l’ACD SGLT2i sont souvent normaux ou légèrement élevés. Malgré ces différences, l’American Association of Clinical Endocrinologists et l’American College of Endocrinology recommandent un traitement avec les mêmes protocoles pour les deux types. Cela peut entraîner une hypoglycémie lorsque les patients reçoivent une perfusion d’insuline à dose fixe ou un dosage inadéquat de l’insuline et une réduction de la clairance des corps cétoniques lorsque les patients reçoivent des perfusions d’insuline dynamiques. Il serait raisonnable, sur la base des preuves et du profil de sécurité du dextrose intraveineux, d’augmenter les débits et la concentration de la perfusion de dextrose pour permettre une administration accrue d’insuline et la correction de la cétose.

doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.2744

 Des facteurs liés au patient affectent le pronostic de l’hypothermie accidentelle

Effects of rewarming therapies on outcomes in accidental hypothermia : A secondary analysis of a multicenter prospective study, The American Journal of Emergency Medicine Volume 79, Mars 2024

Cette étude est une analyse secondaire de l’étude ICE-CRASH (Intensive Care with Extra Corporeal membrane oxygenation Rewarming in Accidentally Severe Hypothermia), une étude prospective et observationnelle multicentrique menée au Japon. Elle a inclus 371 patients, dans laquelle 499 patients souffrant d’HA modérée à sévère et d’une température corporelle ≤ 32 °C ont été admis dans des hôpitaux de soins tertiaires au Japon entre décembre 2019 et mars 2022. Dans l’ensemble, une seule méthode de réchauffement a été proposée chez 19 % des patients, tandis que 81 % ont bénéficiéde plusieurs techniques de réchauffement. En outre, 79 % des patients ont reçu un traitement non invasif uniquement (perfusion réchauffée et réchauffement passif par couverture) ; 17 % ont reçu un traitement non invasif et d’autres traitements invasifs (liquide réchauffé interne, cathéter intravasculaire, thérapie de remplacement rénal ou bain chaud) ; et 4 % ont reçu des thérapies invasives uniquement. Les perfusions et les couvertures chauffantes ont été utilisées plus fréquemment que les autres thérapies. L’objectif principal de cette étude était de déterminer quels facteurs pronostiques, y compris les caractéristiques du patient telles que l’âge, les activités de la vie quotidienne (AVQ), les comorbidités, les indicateurs de gravité et les techniques de réchauffement utilisées, étaient associés à la survie à 28 jours. Le taux médian de réchauffement était de 1,0 °C/h et la survie globale à 28 jours était de 83 %. Un âge plus avancé (odds ratio [OR], 0,97 ; IC 95 %, 0,94-1,00) et des scores plus élevés d’évaluation séquentielle de la défaillance des organes (OR, 0,73 ; IC 95 %, 0,67-0,81) ont été associés à une survie à 28 jours plus faible. Cependant, l’indépendance des AVQ était associée à une augmentation de la survie à 28 jours (OR, 2,31). Aucune des techniques de réchauffement n’a été associée à la survie à 28 jours. La survenue à l’extérieur d’une hypothermie accidentelle était associée à des taux de réchauffement plus élevés (coefficient de régression, 0,22). Étant donné qu’il n’existe actuellement aucun critère standard pour le choix de la thérapie de réchauffement pour les patients AH sans arrêt cardiaque, les médecins urgentistes doivent envisager la thérapie la plus appropriée en fonction de la situation clinique et des capacités techniques de l’établissement de soins.

 Recommandations 2024 de l’ACC pour le traitement de l’insuffisance cardiaque avec altération de la fonction VG

2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction : A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee

Cette mise à jour des lignes directrices 2022 de l’AHA/ACC/HFSA pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, s’adresse aux cliniciens qui traitent en première ligne les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et qu’elle intègre les données probantes. Ainsi trois nouvelles recommandations figurent dans ce document :
 Valsartan/Sacubitril en première intention
L’inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), Entresto (valsartan/sacubitril) est supérieur aux inhibiteurs de l’Angiotensin-converting-enzyme (ECA) ou aux bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine en termes de réduction des hospitalisations et des décès dus à l’insuffisance cardiaque.
 Double inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 1/2 (SGLT1/2)
Ajout de la sotagliflozine (un double inhibiteur du SGLT1 et du SGLT2) aux inhibiteurs du SGLT2 comme autre médicament de première intention pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’une fraction d’éjection réduite. Les inhibiteurs du SGLT2 et du SGLT1 sont bénéfiques pour réduire les hospitalisations et les décès liés à l’insuffisance cardiaque.
 Initiation rapide de la quadrithérapie de l’insuffisance cardiaque
Les nouvelles données sont apparues récemment en faveur d’une initiation rapide du traitement médical de l’insuffisance cardiaque afin de maximiser les bénéfices des résultats rapportés par les patients et de la réduction des hospitalisations et de la mortalité. La quadrithérapie comporte l’ARNI, un bêta-bloquant, un antagoniste des minéralocorticoïdes et un inhibiteur du SGLT.
Trois obstacles à la mise en œuvre de ces recommandations de traitement sont l’existence de comorbidités et/ou d’effets secondaires des médicaments, le coût des traitements et le recours facilité aux structures de soins nécessaires pour garantir que les patients puissent être traités sans délai avec les bonnes associations de médicaments.
Le document de consensus conseille d’utiliser davantage d’outils numériques pour fournir des soins à distance et des contacts avec les patients, notamment des capteurs capables de mesurer des variables telles que le rythme cardiaque et la tension artérielle, ainsi que des rendez-vous par vidéo.
Enfin l’accent est mis sur l’approche multidisciplinaire : les responsabilités peuvent être réparties entre les médecins, les infirmières, les pharmaciens, de sorte que l’équipe puisse adopter une approche plus globale et mettre au point un système permettant aux patients de prendre plusieurs médicaments aussi rapidement que possible.

DOI : 10.1016/j.jacc.2023.12.024

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