Actualités de septembre 2022

 vendredi 30 septembre 2022  |  il y a 1 mois  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

Douleurs thoraciques : évolution des définitions et des conventions de langage

2022 ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Chest Pain and Acute Myocardial Infarction : A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Data Standards ACC, AHA 2022

Les "2022 ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Chest Pain and Acute Myocardial Infarction" ont été publiés, faisant suite aux recommandations d’octobre 2021 pour l’évaluation et le diagnostic des douleurs thoraciques. Ce document a été élaboré en collaboration avec l’American College of Emergency Physicians et la Society for Cardiac Angiography and Interventions et approuvé par la Society for Academic Emergency Medicine.

Les termes "typique" et "atypique" comme descripteurs des douleurs thoraciques ou des syndromes angineux sont abandonnés au profit de trois catégories de syndromes de douleur thoracique : " cardiaque ", " cardiaque possible " et " non cardiaque ".

Douleur thoraciqueDéfinitions
Cardiaque Douleur thoracique survenant en raison d’une étiologie cardiaque sous-jacente. Comprend une gêne thoracique classique en fonction de la nature, de la localisation, de l’irradiation et des facteurs de provocation et de soulagement qui la rendent plus susceptible d’être d’origine ischémique cardiaque
Cardiaque possible Symptômes de douleur thoracique qui suggèrent une origine cardiaque
Non cardiaque Symptômes de douleur thoracique probablement en rapport avec une cause extra cardiaque chez les patients présentant des symptômes persistants ou récurrents malgré une épreuve d’effort ou une évaluation anatomique cardiaque négatives, ou une désignation à faible risque par une voie de décision clinique.

Ce document comprend également des éléments de données pour la stratification du risque selon plusieurs algorithmes courants de notation du risque et pour les lésions myocardiques et les infarctus du myocarde liés à une intervention.

Risque d’AVC précoce, le groupe sanguin O protège, le groupe A est plus à risque !

Contribution of Common Genetic Variants to Risk of Early Onset Ischemic Stroke, Neurology 2022

Cette étude d’association pangénomique a été réalisée dans le cadre du Genetics of Early Onset Ischemic Stroke Consortium, une collaboration de 48 études différentes en Amérique du Nord, en Europe, au Japon, au Pakistan et en Australie. Elle a évalué l’AVC ischémique précoce (AVC-P) chez des patients âgés de 18 à 59 ans, incluant les données de 16 927 patients ayant subi un AVC. Parmi eux, 5825 ont eu un AVC avant l’âge de 60 ans, ce qui est défini comme un AVC précoce. Près de 600 000 personnes sans AVC ont été étudiées.
Les résultats ont montré que deux variantes génétiques liées aux groupes sanguins A et O sont apparues comme fortement associées au risque d’AVC précoce. Les auteurs ont constaté que les effets protecteurs du groupe O étaient nettement plus marqués en cas d’AVC-P que d’AVC tardif après 60 ans (AVC-T) (odds ratio [OR], 0,88 contre 0,96, respectivement ; P = 0,001). De même, l’association entre le type A et l’augmentation du risque d’AVC-P était significativement plus forte que celle trouvée dans les AVC-T (OR, 1,16 vs 1,05 ; P = 0,005). Un risque accru de thromboembolisme veineux, une autre condition prothrombotique, était plus fortement associé au AVC-P qu’aux AVC-T (P = 0,008).
Le risque d’AVC dû au groupe sanguin est cependant plus faible que les autres facteurs de risque classiques, comme le tabagisme et l’hypertension artérielle, facteurs de risque modifiables, à la différence du groupe sanguin !

Nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la prise en charge des patients atteints d’arythmies ventriculaires et la prévention de la mort cardiaque subite

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death : Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) European Heart Journal, ehac262

Ces recommandations actualisent celles de 2015. Les auteurs rappellent l’intérêt de l’accès aux défibrillateurs externes automatisés (DEA) dans des lieux publics, de la réalisation des gestes de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) par les témoins et de la formation communautaire (classe I). L’utilisation d’une application mobile permettant d’appeler des volontaires à proximité pour effectuer une réanimation avant l’arrivée des secours devrait être envisagée (classe IIa). Les lignes directrices précisent les modalités de l’évaluation diagnostique, de l’intérêt des tests génétiques et des indications de l’implantation d’un défibrillateur implantable. De nouvelles recommandations concernent le traitement des arythmies ventriculaires, le rôle de l’ablation et le diagnostic du syndrome de Brugada. Le traitement préférentiel (classe I) par bêtabloquants non sélectifs (nadolol ou propranolol) est précisé pour le syndrome du QT long et la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique
Dans tous les cas de mort cardiaque subite, et prioritairement chez les moins de 50 ans, une autopsie est recommandée (classe I).
Les recommandations comprennent des organigrammes de prise en charge clinique qui permettent de stratifier le risques pour les patients. A noter une application de poche pour les lignes directrices, toutes disponibles sur le site Web de l’ESC.

La CRP peut aider à identifier les patients à risque de délire dans les suites d’un AVC

Serum C-reactive protein adds predictive information for post-stroke delirium : The PROPOLIS study

Le délire touche environ 25 % des patients victimes d’un AVC aigu et est associé à un risque accru de mauvais résultats fonctionnels et de mortalité. Les données actuelles de la littérature ne proposent pas l’utilisation d’un biomarqueur du délire. Des résultats antérieurs suggèrent que la CRP peut prédire le délire après une opération et chez les patients gravement malades. La CRP sérique est souvent mesurée chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral afin de surveiller les complications infectieuses.
Cette étude analyse des données de plus de 450 participants à la Prospective Observational Polish Study on Delirium (PROPOLIS), qui ont été admis à l’hôpital dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes pour un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique transitoire (AIT), a montré que ceux qui ont développé un délire avaient un taux de CRP plus élevé que ceux qui n’ont pas eu de délire - avec une différence médiane entre les groupes de près de 9 mg/l. La CRP avait été mesurée à l’admission dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes de l’AVC (n = 459 ; âge médian, 73 ans ; 52,7 % de femmes).
Près d’un tiers des participants (29,2 %) ont présenté un délire. Les patients qui ont développé un délire avaient un taux de CRP plus élevé que ceux qui n’ont pas développé de délire (taux médian, 13,2 vs 4,4 mg/l ; P < 0,001). Un taux de CRP supérieur à 7,09 mg/l était associé à un risque accru de délire. Ce seuil de 7,09 mg/l a permis de différencier les patients avec et sans délire, avec une sensibilité et une spécificité de 74 % et 62 %, respectivement.
L’analyse univariée a montré qu’une CRP élevée était associée à un risque accru de délire, ainsi que plusieurs autres facteurs prédictifs (tous Ps < 0,001) :
- CRP > 7,09 mg/L OR 4,59 (IC 2,94 - 7,16)
- Âge OR 1,04 (IC 1,03 - 1,06)
- Diabète sucré OR 2,19 (IC 1,41 - 3,38)
- Fibrillation auriculaire OR 2,72 (IC 1,73 - 4,26)
- Dépendance avant l’AVC OR 5,25 (IC 2,96 - 9,34)
- Déclin cognitif avant l’AVC OR 3,16 (IC 1,87 - 5,32)
- Score NIHSS à l’admission OR 1,12 (IC 1,09 - 1,16)
- AVC hémorragique OR 3,79 (IC 1,92 - 7,48)
L’analyse multivariée en tenant compte des variables susmentionnées, la CRP "est restée un facteur prédictif indépendant du délire" (OR, 2,98 ; IC 95 %, 1,71 - 5,19 ; P < 0,001).
Même si la CRP améliore modestement la prédiction du délire post-AVC, elle pourrait cependant être considérée comme un biomarqueur potentiel pour stratifier le risque de délire après un AVC.

Le vaccin de la grippe serait il associé à une réduction du risque d’Accident Vasculaire Cérébral ischémique ?

Influenza Vaccination and Risk of Ischemic Stroke : A Population-Based Case-Control Study, Neurology, 7 sept 2022

L’infection grippale est connue pour induire une réponse inflammatoire systémique qui peut précipiter la rupture de la plaque d’athérome, médiée par des concentrations élevées de protéines et de cytokines réactives. Ce lien entre la grippe saisonnière et l’augmentation du risque d’AVC ischémique est bien établi. Cependant le rôle de la vaccination contre la grippe dans la prévention des AVC n’est pas clair. Dans cette étude observationnelle de cas-témoins espagnole, les données des pratiques de soins primaires entre 2001 et 2015 ont été évaluées en incluant 14 322 patients victime d’un premier AVC ischémique. Parmi eux, 9542 ont eu un AVC non cardio embolique et 4780 un AVC cardio embolique. Chaque cas a été apparié à cinq témoins issus de la population de témoins appariés par l’âge et le sexe sans AVC (n = 71 610). Le taux de vaccination contre la grippe était légèrement plus élevé dans le groupe des victimes d’AVC que dans celui des témoins, soit 41,4 % contre 40,5 % (OR, 1,05).
L’analyse montre que les personnes vaccinées contre la grippe étaient moins susceptibles de subir un AVC ischémique dans les 15 à 30 jours suivant la vaccination (OR, 0,79) et, dans une moindre mesure, dans les 150 jours suivants (OR, 0,92).
La réduction du risque a été observée pour les deux types d’AVC ischémique et y compris en dehors de la saison de la grippe. La réduction du risque est également confirmée en comparant les sous-groupes : hommes, femmes, personnes âgées de plus et de moins de 65 ans et personnes présentant un risque vasculaire intermédiaire ou élevé.
Il est important de noter qu’une analyse séparée de la vaccination antipneumococcique n’a pas montré une réduction similaire du risque d’AVC (OR ajusté, 1,08).
Le vaccin contre la grippe est associé à un risque significativement plus faible d’accident vasculaire cérébral ischémique, avec une réduction du risque apparente au niveau de la population même en dehors de la saison de la grippe. Le vaccin lui-même, et pas seulement l’évitement du virus, pourrait être bénéfique ?

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