Actualités novembre 2021

 Arrêt cardiaque pré hospitalier : l’administration systématique de calcium IV à éviter

Effect of Intravenous or Intraosseous Calcium vs Saline on Return of Spontaneous Circulation in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest, JAMA, 30 novembre 2021.

Le chlorure de calcium (CaCl2) est bien connu pour son effet inotrope, vasoconstricteur et stabilisateur de membrane. Aux USA, 30% des Arrêts cardiaques (AC) intra hospitaliers reçoivent du CaCl2. Cette étude clinique danoise, contrôlée randomisée en double aveugle, a inclus 397 patients adultes victimes d’un AC en dehors de l’hôpital, pendant une période de 17 mois, avec un suivi à 90 jours. L’administration de CaCl2 (n=197) ou de NaCl isotonique (n=200) a été réalisée immédiatement après la première dose d’adrénaline. Le critère de jugement principal était le retour à la circulation spontanée (RACS), les critères de jugement secondaires étaient la survie et un pronostic neurologique favorable (score de Rankin modifié de 0 à 3) à 30 et 90 jours. L’essai a dû être interrompu prématurément en raison des complications dans le groupe CaCl2. Sur 397 patients adultes randomisés, 391 ont été inclus (193 dans le groupe CaCl2 et 198 dans le groupe NaCl ; âge moyen, 68 [ET, 14] ans ; 114 [29 %] femmes), 37 patients (19 %) dans le groupe calcium qui avaient un RACS par rapport à 53 patients (27 %) dans le groupe NaCl (RR à 0,72 [IC à 95 %, 0,49 à 1,03] ; DDR à -7,6 % [IC 95 %, -16 % à 0,8 %] ; P=0,09). A 30 jours, 10 patients (5,2 %) dans le groupe CaCl2 et 18 patients (9,1 %) dans le groupe NaCl étaient survivants (RR à 0,57 [IC à 95 %, 0,27 à 1,18] ; DDR à -3,9 % [95 % IC, - 9,4 % à 1,3 %] ; P=0,17). Une évolution neurologique favorable à 30 jours a été observée chez 7 patients (3,6%) du groupe CaCl2 et chez 15 patients (7,6%) du groupe NaCl (RR à 0,48 [IC 95% 0,20 à 1,12] ; DDR à -4,0% [IC 95%, - 8,9% à 0,7%] ; P=0,12). Le traitement par calcium intraveineux ou intraosseux n’a pas amélioré de manière significative le RACS, et il ne semble pas indiqué d’administrer du CaCl2 à titre systématique dans l’AC.

 Arrêt cardiaque pré hospitalier : l’administration d’adrénaline doit-elle être plus précoce ?

Early Compared to Late Administration of Epinephrine in Adults With Shockable Initial Rhythm Out-of-Hospital Cardiac Arrest , AHA SS, 13 novembre 2021.

Le meilleur moment d’administration d’adrénaline dans la réanimation pré hospitalière de l’Arrêt Cardiaque (AC) avec un rythme initial choquable (ACRC) n’est pas clairement défini. Cette étude nord américaine rétrospective a inclus les ACRC entre 2011 et 2015 et évalué les associations entre le temps d’administration de l’adrénaline et l’horaire de survenue du retour à une circulation spontanée (RACS), la survie à la sortie de l’hôpital et le pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital avec des résultats neurologiques favorables (score Rankin modifié > 3). Sur 6416 patients, âge médian 64 ans (IQR : 54-74) ans, 5136 (80 %) hommes, 2226 (35 %) ont reçu de l’adrénaline dans les quatre minutes suivant la première défibrillation, 5119 (80 %), avaient un RACS préhospitalier, 1237 (19 %) une survie à la sortie de l’hôpital et 996 (16 %) une évolution neurologique favorable à la sortie de l’hôpital. En comparaison de l’administration d’adrénaline dans les quatre minutes suivant la première tentative de défibrillation, l’administration ultérieure d’adrénaline était associée à une probabilité plus faible de RACS préhospitalier (OR=0,58, 95 % IC 0,51-0,68 ; p<0,001), à une survie jusqu’à la sortie de l’hôpital (OR=0,50, 95 % IC 0,43-0,58 ; p < 0,001), et une évolution neurologique favorable à la sortie (OR = 0,51, IC 95 % 0,43-0,59 ; p < 0,001). L’administration précoce d’adrénaline par rapport à une administration plus tardive après la première tentative de défibrillation semble être associé à un meilleur pronostic.

 Extrasystoles ventriculaires induites à distance de l’exercice : facteur prédictif indépendant de mortalité cardiovasculaire chez les patients asymptomatiques

Exercise-Induced Ventricular Ectopy and Cardiovascular Mortality in Asymptomatic Individuals, JACC, novembre 2021.

Lors d’un test d’effort, la durée de l’exercice et les modifications dynamiques du segment ST sont associés à une augmentation du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire. La survenue d’extrasystoles ventriculaires (ESV) pendant et après l’effort est sujet à controverse. Cette étude de cohorte a porté sur 5846 patients asymptomatiques ayant réalisé un test d’effort sur tapis roulant selon le protocole Bruce. L’association des ESV de haut grade induites par l’exercice (définies comme étant soit fréquentes (> 10 par minute), multifocales, de type R sur T, ou > ou = à 2 ESV consécutives) avec toutes les causes cardiovasculaires et la mortalité a été analysée. L’âge moyen 45,4 ± 10,8 ans ; 42 % étaient des femmes. Au cours d’un suivi moyen de plus de 20 ans, 840 décès sont survenus, dont 311 DC de cause cardiovasculaire (CV). Des ESV de haut grade se sont produites pendant l’exercice chez 1,8 % des individus, pendant la récupération chez 2,4 % et pendant les deux chez 0,8 %. Après ajustement, les ESV de haut grade pendant la récupération étaient associés à une mortalité CV (RR : 1,82 ; IC à 95 % : 1,19-2,79 ; P = 0,006). Les ESV de haut grade survenant pendant la phase d’exercice n’étaient pas associées à un risque accru. Les ESV de haut grade survenant pendant la récupération étaient associées à un risque à long terme de mortalité cardiovasculaire chez les individus asymptomatiques, tandis que les ESV survenant uniquement pendant l’exercice n’étaient pas associées à un risque accru.

 Place de la Copeptine, marqueur de stress, dans le tri préhospitalier des douleurs thoraciques, en complément de la troponine ultra sensible

Accelerated Rule Out of Acute Myocardial Infarction Using Prehospital Copeptin and Inhospital High-Sensitivity Troponin T - The Aromi Trial, AHA SS, 13 novembre 2021

Les pratiques s’orientent vers une utilisation très précoce de la troponine ultra sensible pour exclure le diagnostic d’infarctus du myocarde (IDM) aux urgences de l’hôpital. La copeptine est un marqueur biologique de stress aigu endogène ; des niveaux normaux permettent-ils d’écarter des conditions de stress potentiellement mortelles, comme pendant l’IDM ? Le pic de copeptine survient à la deuxième heure après la survenue des symptômes de l’IDM. Cette étude danoise a inclus 4772 patients suspects d’IDM randomisés en un groupe Double Marqueurs (DM) Copeptine préhospitalier + Tropo T US mesurée à l’hôpital et un groupe simple marqueur (SM) Tropo T US mesurée à l’arrivée à l’hôpital et à H+3. Le critère de jugement principal était la durée d’hospitalisation après décision de sortie des urgences après avoir écarté le diagnostic d’IDM et la survenue d’événements cardiaques majeurs à J30. Quelle que soit l’approche diagnostique, près de la moitié (47 %) des patients des deux groupes sont sortants dans les 12 heures. Une réduction de la durée de séjour d’environ 1 heure dans le groupe DM, la durée du séjour était de 7,8 heures dans le groupe SM et de 6,9 heures dans le groupe DM (P < 0,001). La stratégie DM était sûre, montrant une non-infériorité par rapport à l’approche standard en termes de taux à 30 jours d’événements cardiaques indésirables majeurs (14,7 % dans le groupe DM vs 15,6 % dans le groupe SM). L’utilisation de la copeptine en milieu préhospitalier est une idée intéressante, mais les patients doivent encore subir un test de troponine à l’hôpital pour exclure un IDM, la réduction de la durée du séjour reste cependant modeste.

 Aspirine et insuffisance cardiaque : une liaison dangereuse ?

Aspirin use is associated with increased risk for incident heart failure : a patient-level pooled analysis, ESC HF 22 novembre 2021

L’Insuffisance Cardiaque (IC) est une affection prothrombotique pour laquelle un traitement antithrombotique tel que l’aspirine devrait avoir un rôle protecteur. Plusieurs études ont cependant rendu des conclusions contradictoires sur la relation entre l’aspirine en prévention primaire et secondaire et le risque de survenue/aggravation d’insuffisance cardiaque (IC). Cette étude a analysé les données de 30 827 patients (HOMAGE database) [femmes 33,9 %, âge moyen 66,8 ± 9,2 ans]. Sur une période médiane de 5,3 ans (2,1 à 11,7 ans), 1 330 patients ont présenté une IC. Le taux d’incidence d’IC pour 1000 personnes-années pour l’ensemble de la population avant ajustement était de 14,5 dans le groupe sous aspirine quotidienne contre 5,9 dans le groupe sans aspirine. Le RR ajusté associé à l’utilisation d’aspirine était de 1,26 [IC à 95 % 1,12–1,41 ; P 0,001]. Chez les patients à risque, l’utilisation d’aspirine est un facteur de risque indépendant de survenue d’IC. Les auteurs suggèrent que l’aspirine doit être prescrites avec prudence chez les patients à risque d’IC ou ayant une IC. A souligner cependant, cette analyse porte sur six études observationnelles, et non sur des essais randomisés sur l’aspirine.